만성 두드러기는 두드러기가 6주 이상 지속되는 경우를 뜻합니다. 평균 1~5년 정도의 유병기간을 보입니다. 만성 두드러기는 급성과는 다르게 그 원인을 찾지 못하는 경우가 많고 증상이 자주 재발하여 꾸준한 관리와 약물치료가 필요합니다.
- 두드러기 : 팽진(wheal, hive)과 혈관부종(angioedema) 또는 두 증상이 동반되어 발생하는 것을 특징으로 하는 질환. (30%는 팽진과 혈관부종 모두 동반, 30~40%는 팽진만 발생, 10~20%는 혈관부종만 발생)
- 팽진 : 거의 항상 홍반에 의하여 둘러싸여 있는 다양한 크기의 중심부 부종, 가렵거나 가끔 화끈거리는 감각, 보통 30분 안에서 24시간 안에 정상으로 돌아오는 변화하는 경과를 특징.
- 혈관부종 : 하부 진피, 피하지방, 또는 점막의 홍반성 또는 피부색의 갑작스럽고 뚜렷한 부종, 가려움보다는 때때로 통증, 72시간까지 지속될 수 있는 느린 관해를 특징
- 만성 두드러기 : 팽진 또는 혈관부종이 6주 이상 지속될 경우 정의
- 만성 자발성 두드러기의 유병율 : 0.02~5.0% 정도로 보고 (국내 0.16~2.3%)
만성 자발성 두드러기의 단계적 치료
만성 자발성 두드러기 진료지침 요약
만성 자발성 두드러기의 일차적 치료 (First-line management)
두드러기는 비만세포로부터 기인하는 질병입니다. 히스타민과 다른 매개체들이 활성화된 피부의 비만세포에서 분비되어 혈관확장, 감각 신경 활성화, 혈장 누출 등을 일으켜 두드러기와 발적, 가려움증을 일으킵니다.
따라서 비만세포에서 분비되는 히스타민을 줄여 증상을 완화시키기 위해 진정작용이 약한 2세대 H1-항히스타민제를 첫번째로 추천하고 있습니다.
만약 이러한 2세대 H1-항히스타민제의 표준 용량에 반응하지 않는 두드러기 환자에게는 H1-항히스타민제를 증량하는 것을 2차 치료법으로 권장하고 있습니다.
또한 다른 H1-항히스타민제의 조합 추가를 고려할 수 있습니다.
항히스타민제를 복용시에는 필요할 때마다 복용하는 방법보다는 규칙적으로 복용하는 것이 권장됩니다. 표준용량을 사용하였을 경우 부작용 우려는 크지 않을 것으로 예상됩니다.
H1-항히스타민제에 불응하는 만성자발성두드러기 환자의 치료에 있어 H2-항히스타민제 병합을 시도해 볼 수 있을 것으로 판단됩니다. (부작용이나 경제성 등에 있어 위해가 적으면서도 치료 효과를 기대해볼 수 있다는 점)
만성 두드러기에서 전신 스테로이드의 장기간 사용은 여러 부작용으로 인하여 가능한 피하도록 합니다. 다만 급성 두드러기나 만성 두드러기 증상의 급성 악화 시 단기간 사용하는 것은 허용하고 있습니다. (유럽에서는 스테로이드 사용을 최대 10일을 넘기지 않도록 권고, 미국은 두드러기 증상 조절을 위해 1-3주 사용해 볼 수 있다고 제시)
만성 두드러기에 대한 전신 스테로이드 사용은 두드러기 경과에 큰 영향을 미치지 못하지만 스테로이드 투여 기간이 길수록 부작용에 따른 위험도가 증가하므로, 만성 두드러기에서 스테로이드 사용을 권고하지 않습니다.
증상이 일시적으로 악화한 경우에 증상 완화를 목적으로 단기간 (10일 이내, 경우에 따라서는 1-3주) 사용은 고려될 수 있습니다.
류코트리엔 (leukotriene)은 만성 두드러기의 병태생리에 관여하는 강력한 염증 유발 매개체 중 하나입니다. 항류코트리엔제는 천식과 알레르기 비염에서는 그 효과가 입증되었습니다. 따라서 항류코트리엔제를 만성자발성두드러기 환자에서 단독 혹은 다른 일차 약제들과 병합투여하는 방법이 흔히 사용되고 있으나 그 효과에 대해서는 아직 논란이 있습니다.
항히스타민제 불응성 만성 두드러기의 치료
오말리주맙 (Omalizumab)
오말리주맙은 두드러기의 병인에서 중요한 역할을 하는 면역글로불린 E에 대한 인간화(humanized) 단클론 항체입니다. 면역글로불린 E의 heavy chain에 위치한 Ce3
domain에 결합하여 면역글로불린 E가 비만세포 등에 위치한 FceRI와 결합하는 것
을 저해하는 작용을 합니다.
- 2003년 미국 FDA 승인 : 알레르기 천식에 대한 추가 요법
- 2014년 미국 FDA 승인 : 항히스타민제 불응성 두드러기에 대한 추가요법 (우리나라 2017년 승인)
2014년 미국(JTFPP) 가이드라인에서 H1-항히스타민제 단일요법에 불응할 경우, H1-항히스타민제, H2-항히스타민제, 1세대 H1-항히스타민제 추가나 증량, 류코트리엔 수용체 길항제 추가를 시도하고 이에도 반응하지 않을 경우 오말리주맙이나 사이클로스포린, 기타 면역조절제, 생물학적제제를 추가하도록 권고하고 있습니다.
결론
- H1-항히스타민제 불응성 만성자발성두드러기 환자에서 오말리주맙을 사용할
것을 권고 - H1-항히스타민제 및 면역조절제로 호전되지 않는 만성두드러기 환자에서
오말리주맙의 추가치료를 고려할 것을 제안
사이클로스포린(Cyclosporine, CsA)
사이클로스포린은 칼시뉴린억제제로 두드러기의 병인에 관여하는 비만세포, T 세포, B 세포 등에 작용하여 히스타민의 분비를 억제하고 IL-2, 3, 4, TNF-a 등을 억제하여 IgE의 생산을 억제하는 효과가 있습니다.
사이클로스포린의 부작용은 용량 의존적으로 증가하는 반면, 치료 효과는 용량에 따른 차이는 뚜렷하지 않아 상대적으로 저용량(2-4 mg/kg/day)을 사용할 경우 심각한 부작용에 대한 우려 없이 효과적으로 두드러기의 증상 호전을 기대할 수 있을 것이라 생각됩니다.
결론
- 고용량 또는 다제 H1-항히스타민제 치료에도 증상이 지속되는 만성자발성두드러기 환자에서 CsA 사용을 고려
Methotrexate (MTX)
Methotrexate는 면역조절과 항염 작용을 갖는 항대사약(anti-metabolite) 입니다. Methotrexate는 표준용량의 H1-항히스타민제로 조절되지 않는 만성자발성두드러기
에 대하여 항히스타민제의 용량을 올리거나, 다른 종류의 항히스타민제를 추가하여
도 반응하지 않을 때 다른 약제의 선택이 어려운 경우 고려할 수 있는 3차 선택약제
중 하나로 언급되어 왔으며 두드러기가 호전된 사례들의 보고되고 있습니다.
그러나 한정적인 연구결과에서 methotrexate의 효과는 불분명하며 위장관계와 간기능의 흔하거나 잠재적으로 심각한 부작용 발생을 고려할 때 methotrexate 사용을 권고할만한 근거는 현재까지 매우 부족합니다.
결론
- 위약 대비 유의한 치료효과가 없었고 동반된 간기능 및 위장관계 장애를 고려할 때 methotrexate의 일반적인 사용을 권고하지 않으며, 제한적으로 사용할 것을 제안
Dapsone(4,4´-Diaminodiphenylsulfone, DDS)은 sulfone계열 항생제 작용과 별개로 항염 작용과 면역조절 작용이 있는 것으로 알려져 있다. DDS는 프로스타글란딘, 류코트리엔, 염증 사이토카인을 감소시키며 호중구내의 myeloperoxidase와 용해소체 효소(lysosomal enzyme)을 억제하고, 호중구 부착, 이동, 활성화를 억제시키는 작용
빈혈, 메트헤모글로빈혈증, 간독성, 드물지만 심각한 과민반응 증후
군 등의 부작용을 반드시 고려
광선치료
광선치료는 태양광선을 이용해 질환을 치료하는 것입니다. 주로 자외선(자외선 A(UVA), 자외선 B(UVB))을 이용합니다.
광선요법을 사용하는 대표적인 피부질환으로는 건선, 백반증, 아토피피부염 등이 있고, 그 외에 다양한 염증성 질환에 이용될 수 있습니다.
전통적으로 넓은 파장 자외선 B(broad band UVB, BBUVB) 요법과 광화학요법(psoralen and UV-A (PUVA) photochemotherapy)이 효과적으로 사용되어 왔으나, 최근에는 좁은 파장 자외선 B(narrow band UVB, NBUVB) 요법이 가장 많이 사용되고 있습니다.
311 nm 근처의 좁은 파장을 방출하는 NBUVB 요법의 경우, 기존의 BBUVB 요법에 비해 광생물학적 활성도가 좋고, PUVA 요법에서와 같이 psolaren이라는 광감각제를 바르거나 복용해야 하는 불편함이 없습니다.
현재 국내에서는 psoralen 광감각제가 없어 PUVA 광화학요법은 불가능하며, 311 nm NBUVB가 주된 광선치료 방법입니다.
만성두드러기에서의 광선치료의 효과는 비만세포에서 히스타민과 여러 염증매개체의 분비 억제, 피부 비만세포의 세포자멸사(apoptosis), 항염증 사이토카인인 IL-10 증가와 관련있습니다.
전신 NBUVB 광선치료는 적정 용량과 사용법만 준수한다면 별다른 부작용 없이 대다수의 환자들에게 적용할 수 있는 안전한 치료법입니다. 간질환이나 만성신부전과 같은 전신질환을 동반한 환자, 임산부와 소아에게도 안전하게 적용할 수 있습니다.
경구 약제를 꺼려하는 환자에게 도움을 줄 수 있고, 비타민 D 결핍이 있는 환자에서 만성 두드러기 치료 외에 비타민 D 수치를 증가시키는 부가적 이점도 있습니다.
결론
- 전신 NBUVB 광선 치료의 안전성이 높고, 최근에 보고된 환자-대조군 임상연구 결과에서 광선치료의 만성자발성두드러기에 대한 효능이 입증된 점에서, H1-항히스타민제에 불응하는 만성자발성두드러기 환자에서 전신 광선치료(NBUVB)의 추가적 사용을 제안
인용출처 : 2022 한국 만성 두드러기 진료지침
참고자료 : 항히스타민제 정리 (https://sondoctor.co.kr/473)
참고자료 : 알레르기 면역요법