위식도역류질환 GERD 가이드라인 변화

위식도역류질환 (GERD, Gastroesophageal reflux disease) 는 증상의 스펙트럼이 다양하고 흔하면서도 불편한 질환입니다. 최근 위식도역류질환의 가이드라인이 점점 개정되고 있고 PCAB 으로 분류되는 신약도 출시되었습니다. 최근 트렌드는 GERD 를 정확히 진단하고 제대로된 치료를 받을 것이 권고되고 있습니다. GERD 의 치료는 역류로 인한 증상 및 식도 손상을 개선시켜 합병증을 예방하는데 치료 목적이 있습니다. 따라서 지속적인 생활습관 관리와 약물 치료를 필요로 하는 만성질환로 GERD 를 이해해야 합니다.

ROME IV (2016)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27144617/

소화기 질환은 크게 기질적 질환 (organic disorder), 운동질환 (motility disorder), 기능성 질환 (functional disorder) 로 분류할 수 있는데, 이중 특히 기능성 위장관 질환의 증상에 따른 분류를 로마 위원회에서 만들기 시작했습니다.

GERD 위식도역류질환 가이드라인 — Gastroenterology 2016;150:1262–1279

기능성 위장관 질환 (functional GI disorder) 의 정의 : 만성 재발성 위장관 증상이 있지만 다양한 검사를 이용한 진단 과정의 노력에도 증상을 설명하지 못하는 경우

ROME IV 는 2006년 ROME III 이 후 10년 만에 Delphi method 를 통해 발표됩니다.

ROME IV 에서는 식도산도검사에 따라 비미란성 역류 질환을 병적 위산 역류로 인한 ‘진성 비미란성 역류 질환(true non-erosive reflux esophagitis)’과 병적인 기준에 합당하지 않지만 역류와 증상이 연관이 있는 ‘역류 과민성(reflux hypersensitivity)’, 위식도 역류와는 무관한 ‘기능성 가슴쓰림(functional heartburn)’으로 분류하고 있습니다.

위식도역류와 연관된 근거 (내시경, 24시간 보행성 식도 산도 검사, 증상과의 연관성, 양성자펌프억제제 검사) 에서 음성인 경우를 기능성 가슴쓰림(functional heartburn) 으로 로마 기준 III에서 분류를 하였지만, 임상적으로 생리학적 역류를 보이는 경우에서도 감각이 예민하여 가슴쓰림을 유발할 수 있는 reflux hypersensitivity를 새로 추가하였습니다.

ROME IV 에서 말하는 Reflux hypersensitivity

heartburn 과 chest pain 을 포함한 retrosternal symptoms 이 있는데, 정상 pH 노출임에도 불구하고 reflux event 에 의한 증상이 발생합니다. 따라서 PPI 등의 anti-secretory therapy 에 대한 반응으로 진단을 할 수 없습니다. 또한 위내시경에서도 증상을 설명할만한 이상소견이나 주요 식도운동성 질환의 증거는 보이지 않습니다.

Lyon consensus of GERD (2018년)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6031267/

리옹 합의(the Lyon consensus)에서는 객관적인 검사를 통하여 위식도 역류 질환이 확인된 ‘입증된 위식도 역류 질환(proven gastroesophageal reflux disease)’이라는 개념을 강조하였고, 그 진단 기준을 강화하였습니다.

식도산노출시간은 식도산도 측정에서 pH 4 이하로 감소하는 시간의 분율로 정의할 수 있습니다. 가장 재현성이 높은 검사입니다. 식도산노출시간값 4% 이하를 생리적인 정상 수준의 역류로, 6% 이상은 병적인 산역류로 제안한하였습니다.

24시간 동안 80회 이상의 역류 발생건수가 있을 경우 비정상으로 판단할 것을 제안하였으나, 기준 이상의 역류 발생수가 임상 진단에 어떤 추가적인 의미를 가지는지에 대해서는 명확하지 않아 총 역류 횟수는 식도산노출시간값으로 명확한 진단을 내리기 어려운 환자에서 보조적인 정보로 사용될 수 있습니다.

Seoul consensus of GERD (2020년)

https://ekjm.org/journal/view.php?number=25789

최근 위식도 역류 질환은 위식도 접합부의 기능 저하, 하부 식도 괄약근압 저하, 식도열공탈장, 누운 자세에서 발생하는 역류, 식도산청소능 저하 등과 같은 여러 병인에 의해 유발 되며 다양한 임상 양상을 포괄하는 정의로 받아들여지고 있습니다.

위식도 역류 질환 (GERD) 의 정의

위식도 역류 질환은 위 내용물이 식도나 구강으로 역류하여 불편한 증상이나 합병증을 유발하는 질환이다. (2006년 몬트리올 합의의 정의 채택)

불편한 증상 : 경도의 증상들이 일주일에 2일 이상 발생하거나 중등도 이상의 증상들이 일주일에 하루 이상 발생하는 경우

비미란성 역류 질환 (NERD) 의 정의

비미란성 역류 질환은 내시경 검사에서 식도 점막 손상이 관찰되지 않지만, 24시간 보행성 식도 산도-임피던스 검사에서 비정상적으로 증가된 위식도 역류를 보이면서 불편한 역류 증상이 있는 경우로 정의한다.

역류 과민성 (reflux hypersensitivity) 의 정의

역류 과민성은 병적으로 증가된 위식도 역류는 없으나 생리적 역류로 인해 가슴쓰림이나 흉통이 발생하는 경우로 정의한다.

역류 과민성은 ROME IV 에서 처음 도입된 개념입니다. 위산분비억제제에 대한 반응 여부와는 상관이 없으며, 비슷한 증상을 유발할 수 있는 식도의 구조적 이상, 호산구 식도염 및 주요 식도 운동장애가 없으면서 증상은 최소한 6개월 이전에 시작되었고, 지난 3개월 동안 일주일에 2회 이상 발생해야 합니다.

기능성 가슴쓰림 (functional heartburn) 의 정의

기능성 가슴쓰림은 흉골 뒤쪽으로 타는 듯한 불편감이나 통증이 있으나 위식도 역류 질환이 없고 위산분비억제제에도 증상이 완화되지 않는 경우로 정의한다.

식도산도검사 혹은 24시간 보행성 식도산도-임피던스 검사에서 위식도 역류 질환에 합당한 소견이 없고, 위산분비억제제에도 증상이 완화되지 않는 흉골 뒤쪽의 타는 듯한 불편감이나 통증으로 정의됩니다. 가슴쓰림을 유발할 수 있는 주요 식도 운동 장애 혹은 식도의 구조적 이상 및 호산구 식도염이 없어야 하며, 증상은 최소한 6개월 이전에 시작되었고, 지난 3개월 동안 일주일에 2회 이상 발생해야 합니다.

불응성 위식도 역류 질환 (refractory GERD)의 정의

표준 용량의 위산분비억제제를 8주 이상 투여하였음에도 증상이 지속되는 경우를 불응성 위식도 역류 질환으로 정의한다.

아시아에서는 표준 용량의 위산분비억제제를 8주 이상 투약하였음에도 증상이 전혀 호전되지 않거나 일부만 호전된 경우를 불응성으로 정의합니다.

GERD 의 진단 중 PPI test

전형적인 위식도 역류 질환 증상이 있는 환자에서 진단을 위해 표준 용량의 양성자펌프억제제를 2주간 사용하는 검사는 위식도 역류 질환 진단에 민감하고 실용적인 방법입니다. (민감도 78%, 특이도 40%)

투여용량 (single dose / double dose) 및 투여기간 (2주 미만 / 2주 이상) 의 경우 민감도 및 특이도에 큰 영향을 미치지 않았습니다.

2주 정도 double dose PPI 로 test 해보는 것이 알맞지 않을까 추측

비전형적인 증상을 갖는 경우에는 반응률이 떨어지나 24시간 보행성 식도산도-임피던스 검사 장비가 없는 경우에 비용 효율적으로 쉽게 시도해 볼 수 있다는 점에서 전형적인 위식도 역류 질환이 있는 환자에서 가치가 있다고 볼 수 있습니다.

그러나 PPI test 만으로는 효과도 확실치 않고 반응도 일관적이지 않아 논란의 여지가 있습니다.

위식도역류질환의 치료

과체중이거나 비만인 경우 체중을 감량
GERD의 초기 치료로 표준용량의 PPI 를 4~8주 투여
표준용량의 PPI 로 반응이 충분하지 않을 경우 Double-dose PPI 가 효과가 있을 수 있음
NERD 나 mild ERD 의 경우 장기치료로 on-demand PPI 요법을 써볼 수 있음
GERD의 초기치료로 P-CAB 을 사용해볼 수 있음
PPI 유지요법에 대체하여 Anti-reflux surgery 를 시행해볼 수 있음

ACG consensus of GERD (2021년)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34807007/

경고 증상이 없는 전형적인 GERD 증상인 속쓰림, 산역류 동반 환자에서 경험적 식전 PPI 1일 1회 요법 8주 trial 이 권고되고 있습니다.

Diagnosis of GERD

전형적인 GERD 증상 (heartburn, regurgitation) 이 있으면서 alarm symptoms 가 없다면 8주 empiric PPI trial 을 권장합니다. (식전, 하루 한번) 만일 이 치료에 반응이 있다면 PPI 중단을 시도해볼 수 있습니다.
흉통이 있는 환자에서 심장질환을 배제하기 위한 충분한 검사를 진행했다면, GERD 의 객관적인 검사 (objecting testing : Endoscopy and/or reflux monitoring) 를 추천합니다. GERD 의 진단을 위해 바륨 삼킴검사만 단독으로 하는 것은 추천하지 않습니다.
Dysphagia 가 있거나 다른 alarm symptom (체중감소, 위장관출혈 등), 바렛식도의 위험인자가 있는 경우에는 처음 검사로 내시경을 하는 것을 추천합니다.
GERD가 의심되나 명확하지 않은 경우, 내시경에서도 명백한 근거가 없는 경우, 확실한 진단을 위해 reflux monitoring 을 추천합니다.
기존에 이미 LA grade C 나 D 이거나 long segment 바렛 식도를 확인했던 환자의 경우 GERD 의 진단 검사로 reflux monitoring 만 하지 않도록 권합니다.

GERD management

과체중이거나 비만인 환자들에게서 GERD 의 증상을 줄이기 위해 체중을 감량합니다.
취침전 2~3시간 내에는 음식섭취를 피합니다.
GERD 증상이 있는 환자는 금연합니다.
GERD 증상 조절을 위해 trigger foods 의 섭취를 피합니다.
nightime GERD 증상을 위해 잠을 잘 때 머리를 높게 합니다.
GERD 증상 조절을 위해 PPI 복용을 취침전 보다는 식전 30~60분 전 복용하는 것을 추천합니다.
Erosive esophagitis 나 바렛식도가 아닌 GERD 환자의 경우 PPI 치료로 증상이 호전되었다면 PPI 중단을 시도해볼 수 있습니다.
PPI 의 유지요법이 필요한 GERD 환자의 경우 효과적으로 증상 조절이 가능한 가장 저용량을 복용합니다.
PPI 에 반응이 없는 사람에게 routine addition of medical therapy 를 하지 않도록 합니다.
LA grade C 또는 D 환자에서 PPI 요법을 지속 유지하거나 antireflux surgery 를 추천합니다.
객관적인 GERD 의 증거가 없는 경우 baclofen 사용을 추천하지 않습니다.
임신 중일 때를 제외하고 sucralfate 를 GERD 의 치료로 추천하지 않습니다.
NERD 환자에서 heartburn 증상 조절을 위해 on-demand 또는 intermittent PPI therapy 를 시도해볼 수 있습니다.

Extraesophageal GERD symptoms

Extraesophageal 증상이 있는 환자에 대해서 GERD 라고 판단하기 전 non-GERD causes 에 대한 평가가 필요합니다.
전형적인 GERD 증상이 없이 extraesophageal 증상만 있는 경우 PPI 치료를 시작하기 전 reflux testing 을 시행하는 것을 추천합니다.
전형적인 GERD 증상과 extraesophageal 증상이 같이 있는 경우 다른 추가 검사를 하기 전 8~12주 twice-daily PPI 요법을 trial 해볼 수 있습니다.
GERD-related asthma, chronic cough, LPR 등의 확진을 위해 위내시경을 시행하지 않을 것을 제안합니다.
laryngoscopy finding 단독으로 LPR 을 진단하지 말 것을 제안하며, 추가적인 검사를 고려하는 것을 추천합니다.