저나트륨혈증 진료지침 (전해질고혈압 연구회, 2022) + SIAD (NEJM)

Table of contents

저나트륨혈증이란?

혈청 소듐 농도가 135mmol/L 미만으로 정의

저나트륨혈증의 중증도 분류 및 증상 분류

저나트륨혈증의 진단 알고리듬

(1) non-hypotonic hyponatremia 를 감별하기 위해 serum Osm 을 확인

serum Osm 이 정상범위에 있으면서 hyponatremia 가 있다면 주로 hyperglycemia 에 의해 발생합니다. 혈당이 증가해있다면 corrected Na 를 계산합니다.

참고자료 : Corrected Na 구하기
참고자료 : 나트륨 계산기

hyperglycemia 외에도 고단백혈증, 고지질헐증, 만니톨, 방사선 조영제 등도 non-hypotonic hyponatremia 의 원인이 될 수 있으므로 확인이 필요합니다.

참고자료 : hyperTG 에 따른 corrected Na 구하기

(2) hypotonic hyponatremia 가 확인되면 임상 증상을 평가합니다. 증상이 있는 저나트륨혈증은 급성기 치료를 시작합니다. (뇌압이 증가된 것으로 판단, 3% saline 투여 권고)

Hyponatremia 의 severe symptoms : 구토, 혼미(stupor), 발작(seizure), 혼수 (GCS 8점 이하)
Hyponatremia 의 moderate symptoms : 구토가 동반되지 않은 구역감, 두통, 졸음, 전신쇠약감, 근육통

참고자료 : GCS (Glasgow Coma Scale) 계산기

(3) Urine Osm 을 측정하여 수분 섭취 과다를 감별

Urine Osm 이 100 mOsm/kg 이하라면 수분 섭취 과다, 저장성 식품/음료 과다 섭취 (맥주, 막걸리, 유동식 등) 등 감별

(4) Urine Na 확인하여 신장의 Na excretion 이 과다한지 감별

Urine Na 가 30 mmol/L 이상이면 체액량 상태에 따른 원인 감별

Hypovolemia : 이뇨제 사용, 신장에서의 Na 소실 감별
Euvolemia : adrenal insulfficiency, hypothyroidism, SIAD 등 감별, SIAD 를 일으키는 질환 및 약물 확인
(예) 노인 여성의 경우 thiazide, 노인 남성의 경우 desmopressin 이 흔함. 그 외 진통제, 외인성 스테로이드에 의한 부신피질 기능저하 등을 고려
SIAD 및 이뇨제 사용 등의 원인 감별을 위해 FE Uric acid (Fractional uric acid excretion) 의 추가 측정을 고려
참고자료 : Fractional excreation of Electrolytes 한 번에 구하기 (FENa, FECl, FEUrea, FEUA, FECa, FEP, FEMg)

Urine Na 가 30 mmol/L 미만이면 체액량 상태에 따른 원인 감별

Hypovolemia : 설사, 구토 등 감별
Hypervolemia : 심부전, 간경변증, 신증후군 등 감별

체액량 감소의 임상적 상황

증상 : 갈증, 피로, 위약감, 근육 경련, 기립성 어지러움 등
신체검진 : 피부 긴장도 감소, 경정맥압 저하, 기립성 저혈압 또는 빈맥 등, 심한 경우 의식저하, 핍뇨, 말초 청색증, 빈맥, 빈호흡, 발한 등의 쇼크 증상
검사실 소견 : Urine Osm 증가, Urine Na 감소, 체액량 감소로 인한 알칼리증, 상대적 Hb 및 Alb 증가 등
체액량 증가시 : 운동시 호흡곤란, 좌위호흡 (orthopnea), 말초 부종 등

SIAD (Syndrome of Inappropiate Antidiuresis, 부적절 항이뇨 증후군)

SIAD 진단 알고리듬

저나트륨혈증은 보통 체내의 양이온에 비해 과다한 수분을 반영합니다. 대부분의 경우 신장에서 free water 를 배출하는 (aquaresis) 기능이 망가져서 발생합니다. 이러한 aquaresis 장애는 arginine vasopressin (AVP) 의 분비가 증가하여 발생하는 경우가 많습니다. AVP 는 항이뇨호르몬으로서 collecting duct 의 Vasopressin 2 receptor 를 활성화시켜 water retention 을 촉진합니다.

SIAD 의 진단을 위해서, 우선 Urine Osm 과 Urine Na 를 확인합니다. Urine 에서 natriuresis (Urine Na > 30 mmol/L) 와 높은 Urine Osm (>100) 이 확인되면 SIAD 에 해당됩니다. SIAD 를 진단하려면 secondary adrenal insufficiency 와 severe hypothyroidism 을 배제해야 합니다.

SIAD 의 원인

SIAD 의 원인은 다양합니다. 암 (24%), 특정 악물 (18%), 폐 질환 (11%), 중추신경계 질환 (9%) 이 대부분이며, 기타 다른 원인 (운동, 통증, 스트레스, 심한 구역, 수술 후 상태, 드물지만 V2R gene 의 mutation (nephrogenic SIAD))도 있습니다. 빈번히 하나 이상의 원인이 중첩되기도 합니다. 원인을 모르는 경우도 17~60% 나 됩니다.

항우울제는 가장 흔한 유발약제 입니다. 특히 체중이 적게 나가는 나이가 많은 여성에서 잘 발생합니다. 항우울제 중에서도 SSRIs 가 빈도가 높았고 Mirtazapine 의 경우 빈도가 낮았습니다.

SIAD 원인에 대한 임상적 근거가 부족할 경우 두부와 흉부쪽 CT 촬영을 권고합니다. 만일 특이 소견이 없다면 복부와 골반쪽 CT 를 고려할 수 있습니다.

SIAD 의 치료

저나트륨혈증의 치료

증상이 있는 급성/만성 저나트륨혈증

Hyponatremia 의 severe symptoms : 구토, 혼미(stupor), 발작(seizure), 혼수 (GCS 8점 이하)
Hyponatremia 의 moderate symptoms : 구토가 동반되지 않은 구역감, 두통, 졸음, 전신쇠약감, 근육통
Intracranial disease 와 동반된 Hyponatremia 일 때 : SAH or head trauma (cerebral edema 가 악화될 수 있다.)

상기 증상이 있는 경우 뇌압이 증가한 것으로 판단하여 3% saline 을 투여 권고합니다. 급속 투여, 간헐적 투여 모두 가능합니다. 신속한 3% saline 투여로 우선 serum Na 를 4~6 mmol/L 상승시켜 뇌 부종을 완화시킨 뒤 원인에 따라 치료합니다.

참고자료 : 3% saline 만들기 (https://sondoctor.co.kr/1205)

3% saline 투여를 시작하면 1시간때 serum Na 수치 확인 후 6시간 마다 serum Na 확인하여 수액을 조절합니다. 증상이 지속되고 serum Na 수치가 목표에 도달하지 않을 경우 3% saline 투여를 반복할 수 있습니다. 체액과다인 경우 3% saline 과 loop diuretics 를 함께 투여하는 것이 추천됩니다.

나트륨 교정 속도

첫 24시간 이내에 5~9 mmol/L 증가
48시간 이내 10~17 mmol/L 증가 또는 serum Na 130 mmol/L
하루 10 mmol/L 이상 교정하지 않는 것이 원칙
ODS (osmotic demyelination sydrome) 위험이 높은 환자군 (serum Na 105 mmol/L 이하, 저칼륨혈증, 알코올 남용, 영양실조, 진행된 간 질환 등) 의 경우 하루 8 mmol/L 이내 교정이 추천됨.
- 드물지만, pons 와 extrapontine structure 에 발생하여 hyperreflexia, pseudobulbar palsy, parkinsonism, locked-in syndrome, death 를 유발할 수도 있습니다.
48시간 이내에 serum Na 18 mmol/L 초과 상승시 ODS 위험 증가

나트륨이 과교정 되었다면?

저나트륨이 교정되는 동안 diuresis 가 유발될 수 있는데, 이것이 과교정되는 가장 큰 원인임.
주입하는 Na fluid 는 모두 중단
detrose 수액 또는 desmopressin 투입을 근간으로 한 relowering therapy 시행

증상이 없는 급성 저나트륨혈증

즉각적인 3% saline 투여 보다는 원인에 대한 감별이 우선. 불필요한 수액 및 약제를 중단합니다. serum Na 가 10 mmol/L 이상 감소한 경우 3% saline 을 투여해볼 수 있습니다.

증상이 없는 만성 저나트륨혈증

즉각적인 교정이 필요하지는 않으나 정상 나트륨혈증에 비해 예후 (국소 신경학적 장애, 사망률 증가) 가 불량하므로 원인 질환에 대한 적극적인 평가 (갑상선 기능저하, 부신피질 기능저하, SIAD, 복용 중인 약제 등) 를 해야합니다.

핵심질문 요약

국내에서는 tolvaptan 경구약(삼스카)이 사용 중입니다. 15mg, 30mg 제형이 있으며, 약 가격은 대략 1만원 정도입니다.

보험기준 : 심부전, 부적절 항이뇨 증후군 환자에서 임상적으로 유의한 체액과다 또는 정상체액 저나트륨혈증의 치료로써, 기존 치료 (수분 제한, 고장성 식염수, 또는 이뇨제 투여 등) 를 할 수 없거나 반응하지 않는 혈청 소듐 농도가 125 mmol/L 미만일 경우, 30일까지만 인정

참고자료 : 삼스카 보험급여기준 (https://sondoctor.co.kr/928)