CKD 환자의 Risk assessment
CKD 환자는 적어도 매년 알부민뇨와 GFR 을 평가해야 합니다. CKD progression 의 higher risk 인 분은 더 자주 검사해야 합니다.
CKD 환자에서 eGFR 이 예상 범위의 20% 를 초과하는 결과를 보였을 경우 추가적인 평가가 필요합니다. (hemodynamically active 치료를 시작한 CKD 환자의 경우 eGFR 저하가 30% 초과시)
알부민뇨를 모니터링 하고 있는 CKD 환자에서 ACR 이 다음 검사에서 doubling 이 되었다면, laboratory variability 를 초과하였기 때문에 추가적인 평가가 필요합니다.
CKD 환자의 Risk prediction
CKD G3~G5 인 환자의 경우, kidney failure 의 absolute risk 를 추정하기 위해 externally validated risk equation 을 적용할 것을 권장합니다.
- 5-year kidney failure risk of 3%–5% : need for nephrology referral (신장내과 의뢰)
- 2-year kidney failure risk of >10% : timing of multidisciplinary care
- 10 % over 2 years for team based care (Kidney Doctor, Nurse, Dietician, Pharmacist)
- 2-year kidney failure risk threshold of >40% : determine the modality education, timing of preparation for kidney replacement therapy (KRT)
- 20-40 % over 2 years for planning a transplant or fistula
참고자료 : Kidney failure risk equation 계산기 (언제 투석을 하게 될 지 2년 / 5년 위험도 계산)
참고자료 : KIDNEY FAILURE RISK CALCULATION (https://kidneyfailurerisk.com)
CKD progression 지연, CKD 의 합병증 관리
생활방식 (Lifestyle factors)
- 금연해야 합니다.
- 신체 활동 및 적절한 체중 : 1주 누적 150분 가량의 moderate-intensity physical activity 를 권장합니다.
- 비만인 CKD 환자는 체중 감량을 해야합니다.
참고자료 : 비만도 BMI (체질량지수) 계산
식이 (Diet)
식이 : 동물성 음식 보다는 식물성 음식의 섭취를 늘리고, 가공식품의 섭취를 줄여야 합니다.
단백질 섭취 : CKD G3-G5 인 성인은 하루 단백질 섭취를 0.8g/kg 로 유지합니다.
- CKD progression risk 가 높은 사람은 고단백식이 (1.3g/kg 초과) 를 피해야 합니다.
- Metabolically unstable 한 CKD 환자에게 저단백식이를 권장하지 않습니다.
- frailty 와 sarcopenia 인 고령 환자는 고단백, 고칼로리 식이를 고려합니다.
참고자료 : 영양요구량 계산 (하루 필요 칼로리, 기초에너지소비량, BEE, Harris-Benedict 공식)
나트륨 섭취 (Sodium intake)
나트륨 섭취 : CKD 환자는 하루 2g 미만의 나트륨 (5g 미만의 염화나트륨) 섭취를 제안합니다.
- 단, Na-wasting nephropathy 인 환자에게는 대게 염분 제한이 적절하지 않습니다.
참고자료 : 저염식, 고염식 확인하는 방법 (Urine Na/K ratio)
혈압 조절 (blood pressure control)
고혈압이 있는 CKD 환자는 수축기 혈압 120 미만으로 조절할 것을 제안합니다. (가능하다면 standardized office BP 측정을 합니다.)
- 낙상 및 골절 위험이 크거나 기대 여명이 길지 않은 분, 기립성 저혈압 증상이 심한 분은 intensive BP-lowering therapy 의 강도를 줄일 것을 고려합니다.
Renin-angiotensin system inhibitors
당뇨가 없는 CKD 환자에서 severely increased albuminuria (G1~4, A3) 가 있는 경우 ACEi 또는 ARB 를 시작하는 것을 권장합니다. (recommend)
당뇨가 없는 CKD 환자에서 moderately increased albuminuria (G1~4, A2) 가 있는 경우 ACEi 또는 ARB 를 시작하는 것을 제안합니다. (suggest)
당뇨가 있는 CKD 환자에서 moderately-to-severely increased albuminuria (G1~4, A2~3) 가 있는 경우 ACEi 또는 ARB 를 시작하는 것을 권장합니다. (recommend)
당뇨가 있든 없든, ACEi 와 ARB를 같이 사용하거나, Direct renin inhibitor 치료는 하지 않을 것을 권장합니다. (recommend)
ACEi 나 ARB 는 승인된 가장 높은 용량으로 사용해야 합니다. (tolerated 한 경우)
ACEi 나 ARB 를 시작한 후 혈압, 크레아티닌 수치, 칼륨 수치의 변화를 2~3주 내로 확인하고 GFR 과 칼륨수치에 따라 용량을 증량합니다.
약제 사용 후 고칼륨혈증이 생겼을 경우 약을 감량하거나 중단하는 것 보다는, 주로 칼륨을 낮추는 치료를 해볼 수 있습니다.
약제를 시작 또는 증량한지 4주내로 크레아티닌 수치가 30% 이상 증가한 경우가 아니라면, ACEi, ARB는 계속 유지합니다.
참고자료 : 변화율 (증가율, 감소율) 계산기
기립성 저혈압 증상이 심하거나 약물치료로도 hyperkalemia 가 조절이 되지 않을 경우, 또는 eGFR 이 15 미만에서 uremic symptom 을 줄이기 위한 목적으로 ACEi 나 ARB 를 감량하거나 중단하는 것을 고려해볼 수 있습니다.
CKD 환자에서 normal ~ mildly increased albuminuria(A1) 이더라도 특정한 경우 (혈압 조절, EF 이 감소한 HF 치료 등) 에는 ACEi 나 ARB 를 시작하는 것을 고려해볼 수 있습니다.
CKD 환자에서 eGFR 이 30 미만으로 떨어진다고 하더라도 ACEi 나 ARB 는 유지합니다.
SGLT2i (Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors)
2형 당뇨, 만성콩팥병 (eGFR 20 이상) 인 경우 SGLT2i 로 치료하는 것을 권장합니다.
일단 SGLT2i 를 시작하였다면, eGFR 이 20 아래로 감소하더라도 계속 유지하는 것은 합리적입니다. (신대체요법을 시작하였거나 약제에 tolerable 하지 못한 것이 아니라면)
장기간 금식, 수술, 심각한 질환 상태 (ketosis 의 위험이 높은 경우) 동안 SGLT2i 를 중단하는 것은 합리적입니다.
eGFR 이 20 이상이면서 ACR 이 200 mg/g 이상, 또는 알부민뇨와 상관없이 심부전이 있는 성인 CKD 환자에서 SGLT2i 로 치료할 것을 권장합니다. (recommend)
SGLT2i 를 시작하였다고 해서 CKD monitoring 의 주기를 변경할 필요는 없으며, 가역적인 eGFR 저하가 보인다고 해서 약제를 중단하지 않습니다.
eGFR 이 20~45 이면서 ACR 이 200 mg/g 미만인 경우에도 SGLT2i 로 치료하는 것을 제안합니다. (suggest)
참고자료 : Albumin to Creatinine ratio (ACR) 계산기
MRA (Mineralocorticoid receptor antagonists)
RAS inhibitor 의 maximum tolerabted dose 사용에도 불구하고, 2형 당뇨 환자, eGFR 25 초과, 정상 칼륨 수치, 30mg/g 초과하는 알부민뇨가 있을 때 nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist 사용을 제안합니다.
nonsteroidal MRA 는 성인 2형 당뇨가 있는 CKD 환자에서 RAS inhibitor 와 SGLT2i 에 추가해볼 수 있습니다.
※ Nonsteroidal MRA 로 치료하는 동안 칼륨 모니터링 방법
- K 5.5 mmol/L 초과시 중단
GLP-1 RA (Glucagon-like peptide-1 receptor agonists)
2형 당뇨가 있는 CKD 환자에서 metformin 과 SGLT2i 를 사용했음에도 혈당조절이 잘 되지 않거나, 동 약제를 사용하기 어려운 환자의 경우 long-acting GLP-1 RA 사용을 권장합니다.
대사성 산증
CKD 환자에서 산증 (예, serum Bicarbonate 18 mmol/L 미만) 치료를 위해 약물 치료를 고려해 볼 수 있습니다.
고요산혈증
CKD 환자에서 uric acid 9 mg/dL 초과이며 처음 통풍이 발생했다면 요산 저하 치료를 고려해 볼 수 있습니다.
증상이 있는 고요산혈증 CKD 환자는 oxidase inhibitor 가 uricosuric agents 보다 선호됩니다.
CKD 환자의 급성 통풍의 증상 치료를 위해 low-dose colchine 또는 관절내/경구 스테로이드 치료가 NSAIDs 사용보다 선호됩니다.
무증상 고요산혈증의 CKD 환자에서 CKD progression 을 지연시킬 목적으로 요산 저하 치료를 하는 것은 추천하지 않습니다.
심혈관 질환 치료 및 예방
Lipid management
투석 또는 신장이식 상태가 아닌 50세 이상이며, eGFR 60 미만인 성인 환자의 경우 statin 또는 statin/ezetimibe 제제로 치료하는 것을 권장합니다.
50세 이상이며, eGFR 60 이상인 성인 환자의 경우 statin 제제로 치료하는 것을 권장합니다.
투석 또는 신장이식 상태가 아닌 18~49세인 CKD 환자에서 아래 항목 중 하나 이상 해당되는 경우 statin 제제로 치료하는 것을 제안합니다.
- 관상동맥 질환 유병자 (심근경색 또는 관상동맥 재관류술)
- 당뇨
- 과거 뇌경색
- Coronary death 또는 nonfatal myocardial infarction 의 10년 추정 발생율이 10% 초과
항혈소판제 치료 (antiplatelet therapy)
허혈성 심질환이 있었던 CKD 환자에서, 허혈성 심질환 발생의 재발을 예방하기 위해 oral low-dose aspirin 사용을 권장합니다.
CKD 와 심방세동 (atrial fibrillation)
참고자료 : CHA2DS2-VASc score 계산기
CKD G1~G4 인 심방세동 환자에서 혈전 예방을 위해 Vitamin K antagonists (와파린) 보다는 NOACs 사용을 더 우선적으로 권장합니다.
NOAC 의 용량은 GFR 에 따라 조절이 필요하며, CKD G4~G5 에서는 주의가 필요합니다.
※ 출혈 위험이 있는 시술 전 GFR 에 따라 얼마나 NOAC 을 중단해야 하는가?
