간경화로 PLT가 낮은 경우? PT INR 을 확인하여 1.5 이상이라면 굳이 항응고요법은 불필요할 것. 그러나 PT INR 이 정상이고 PLT 가 매우 낮은 상태 (5만 이하)라면, 특히 CHA2DS2-VASc 점수가 2점 밖에 안된다면, 항응고요법 없이 경과보는 것이 추전될 것.
원칙적으로 투석환자의 경우 NOAC 은 금기이나, (warfarin 이 아주 효과적인 것도 아님) 투석환자에서도 일부 NOAC 은 투여해도 문제 없다는 분위기가 있음. 보통 apixaban 2.5mg bid 를 사용함.
항응고제를 사용중이나, 심방세동이 지속적으로 없다는 것이 확인되고 (1~2주 정도 wearable ECG 등 검사) CHA2DS2-VASc 점수가 낮다면, 조심스럽게 항응고제 중단을 고려해볼 수 있음. 단, 색전성 뇌졸중이 확인된 경우라면 2차 예방을 위해 평생 항응고제 치료를 고려해야 함.
※ Valvular AF / Non-valvular AF 의 구분 : Valvular AF는 Mitral stenosis 를 의미하며 Aortic stenosis 는 Non-valvular AF 입니다. 헷갈릴 수 있어 최근에는 이러한 구분을 지양하는 추세입니다.
항부정맥제 : Ic drug (flecainide[탬보코], propafenone[리트모놈]), III drug (amiodarone)
Rhythm control 을 선택하는 경우 (Rhythm control 을 할 때는 LA size 가 늘기전에 빨리 시작하는 것이 좋고, 시도했지만 sinus 리듬 유지가 안되면 과감하게 중단)
Sinus 리듬이 잘 유지될 것으로 예상되는 환자
Paroxysmal AF, 1년 이내 AF, LA size 가 45~50mm 미만
나이가 젊은 환자 (신체 능력이 중요, 대략 60~70세 이전)
내가 그 환자에게 rhythm control 을 시도하지 않으면, 그 환자는 이 후 평생 심방세동이다!
증상이 심한 환자
증상이 없어도 빈도가 잦다면 항부정맥 치료 시작 가능
증상과 빈도가 심해서 항부정맥제를 투여한다면, 2개월 정도 사용해보고 효과 평가 가능, profafenone 은 225mg bid 정도에서 충분하며, 증량 할 필요는 없음. Beta blocker 의 효과가 포함되어 있어 BB 를 추가할 필요 없음. 항부정맥제로 rhythm control 시에도 미리 항응고요법을 일정기간 (보통 3주 정도) 하는 것이 원칙이나, 뇌졸중 위험이 낮은 경우에는 생략 또는 동시에 시작할 수 있을 것.
AF로 인한 stroke 이 생긴 환자
항부정맥제 사용시 심실근육이 정상인지 확인 후 사용 (echoCG, Coronary 평가 후)
Ic drug (flecainide, propafenone), III drug (amiodarone)
항부정맥제를 2개월 정도 사용해보고 sinus conversion 이 안된다면, 다른 방법 (cardioversion 이나 RFCA 등) 을 고려하거나 rhythm control 을 중단한다.
sinus rhythm 으로의 회복이 아니라 sinus rhythm 의 유지에 방점. 이는 정기적인 심전도 모니터링을 통해서만 확인 가능 (1~2주 wearable ECG 를 연 2~3회 검사로 평가하는 것을 추천)
6개월 정도 후 심방세동의 재발이 없다면 항부정맥제를 조심스럽게 중단하고 경과관찰 해볼 수도 있다.
cardioversion 전에 항부정맥제를 1~2개월 사용하는 것은 좋은 방법 (항부정맥제 복용 만으로 sinus 전환이 될 수 있고, 안되더라도 cardioversion 의 성공률을 높인다. 또한 cardioversion 후에도 항부정맥제를 계속 유지하기 때문.)
심실근육이 정상이면 Ic drug, III drug 둘 다 사용 가능
Flecainide 75mg bid or Propafenone 225mg bid
propafenone 은 beta blocker 효과가 포함되있어서 상대적으로 서맥위험성이 높음. 심실기능이 정상이고 고령이라면, flecainide 50mg bid 를 선택하는 경우가 많다. propafenone 은 위장장애 및 금속맛 부작용이 있다.
심실근육이 비정상이면 (심근경색, 심부전, HCMP 등) Ic drug 사용 불가
Amiodarone 100 ~ 200mg qd
amiodarone 200mg qd 를 2~4주 정도 사용 후 100mg qd, 50mg qd 이런식으로 sinus rhythm 이 유지된는 한도 내에서 가능한 용량을 줄일 것.
원칙적으로 심실세동 증상 (A. fib c RVR) 이 48시간 이내라면, 혈전유무 확인 없이 1차 약으로 amiodarone 사용이 가능
amiodarone 을 써야하는데 부작용 발생시 dronedarone 전환 사용 고려
항부정맥제의 흔한 부작용 :
서맥, 저용량에서 천천히 증량하면서 QT prolongation 되는지 확인 필요.
항부정맥제 투여전에도 서맥, QT prolongation 확인 (지속적으로 QTc 가 450ms 이상인지 확인), 투여 1~2주 후에도 확인 필요.
Amiodarone 의 경우 갑상선 기능이상, 폐기능이상 등을 모니터링 필요
Sinus 로 유지가 안되면 반드시 약을 더 세게 바꾸든지 끊어야 함. (Flecainide or Propafenone → amiodarone)
항부정맥제를 투여하는 중에서도 심방세동이 계속된다면, 이득이 없으므로 중단해야 함. 항부정맥제를 사용하여 정상 동율동으로 유지된다면, 가능하면 용량을 줄이도록 노력. amiodarone 은 장기복용 시 부작용이 있으므로 주의. 정상동율동 유지시 잠시 중단했다가 다시 사용하는 것 가능. 또는 부작용이 상대적으로 적은 flecainide 나 profafenone 으로 변경 가능. (단, 심실기능이 정상이라는 것 확인필요)
Cardioversion 은 지속성 심방세동의 경우 고려한다.
새롭게 발견된 A. fib 에서 cardioversion 을 시도한다면, A.fib 발생 48시간 이내라면 혈전유무 확인 없이 시행 가능 (하지만 실제로는 심방세동의 시작 시기를 정확히 알 수 없는 경우가 많음)
심장과 직접적으로 관련된 시술을 앞 둔 것이 아니라면, 모든 심방세동 환자에게 시술 전 TEE 를 통해 혈전 유무를 확인할 필요는 없다. (TTE 로는 혈전을 배제할 수 없다.)
Rate control : Beta blocker, CCBs (diltiazem, verapamil), Digoxin
beta blocker 는 혈압 강하효과가 있으므로 혈압이 낮은 경우 diltiazem 이 선호됨. 고령환자의 경우 beta blocker 보다는 digoxin 이 효과적인 경우가 많음. (고령환자는 교감신경 항진이 드물기 때문)
임산부 심방세동에서, 임신 초기에는 항부정맥제를 사용하기 어려우므로 rate control 약제를 prn으로 쓰는 방법을 고려
심방세동 환자에서의 Rate control 방법
1. 맥박수를 올릴만한 가역적인 원인이 없는지 확인하고 교정한다.
2. 노인에서 안정시 맥박수가 상승하는 경우 (부교감신경의 저하) : Digoxin 고려
3. 교감신경 항진에 의한 맥박수 상승 (젊은 사람, 수술 후 발생한 심방세동 등) : Beta-blocker
단, beta blocker 는 심방세동 발생을 억제하는 효과는 없고, 단지 빈맥을 줄여주는 효과는 있음
4. 심부전 (+)
Beta-blocker (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)
5. 심부전 (-)
Beta-blocker (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)
CCB (diltiazem, verapamil) (1차) → Digoxin 추가 또는 변경 (2차)
3. 좌심방이 폐색술
좌심방이 폐색술 (LA appendage closure) : 항응고제가 꼭 필요한 경우인데, 출혈의 부작용으로 사용하기 어렵다면 고려 해 볼 수 있다.
심방세동의 치료로서 Warfain 의 효과
Aspirin 및 clopidogrel 은 warfarin 을 대신할 수 없음.
Aspirin 은 뇌경색을 예방하지 못하고 출혈 부작용만 증가
Circulation. 2012;125:2298-2307
Circulation. 2012;125:2298-2307
The Lancet, Volume 367, Issue 9526, 1903 – 1912
일본에서 CHADS 2점 이하의 저위험 심방세동 환자 대상으로 aspirin 을 준 그룹과 placebo 그룹을 대상으로 한 연구에서는 뇌경색의 예방효과는 차이가 없는데, aspirin 투여 그룹에서 major bleeding 부작용만 늘어 연구가 조기 종료되었습니다.
