심방세동의 분류
- Paroxysmal AF : 특별한 치료를 하지 않아도 일주일 이내로 저절로 동율동으로 돌아오는 경우 (보통 48시간 이내)
- Persistent AF : 일주일 이상 지속되거나 약물 또는 DC cardioversion 을 통해 동율동으로 돌아온 경우
- Long-standing persistent AF : 심방세동의 지속시간이 1년 이상인 경우
- Permanant AF : 환자, 의료진이 심방세동인 상태를 수용하고(Accepted) 동율동 회복을 위한 치료를 하지 않는 경우
심방세동의 증상
심방세동이 오래되면 익숙해져서 두근거리는 증상을 못느낄 수도 있습니다.
심방세동의 진단
심방세동은 흔한 부정맥이면서 심전도로 진단이 쉬운 부정맥입니다. 심전도에서 뚜렷한 P파가 관찰되지 않고 RR 간격이 Irregularly irregular 하면 진단가능합니다.
심방세동의 치료
Rhythm control
심방세동이 발생한지 48시간 이내이면, 혈전의 가능성은 거의 없다고 보고 헤파린을 투여한 후 DC cardioversion 을 실시할 수 있습니다.
심방세동의 발생시점이 명확하지 않은 경우, 경식도 초음파를 하여 좌심방과 좌심방이(Appendage) 에 혈전이 없음을 확인하고 헤파린 투여 후 DC cardioversion 을 시도할 수 있습니다. 만일 혈전이 확인된다면 와파린을 3주 이상 투여한 후 다시 확인하여 혈전이 없으면 DC cardioversion 을 시행합니다.
Cardioversion 이 후 좌심방 기능이 바로 회복되지는 않으며 혈전 발생의 가능성이 있으므로 4주간 와파린 투여를 지속해야 합니다.
발작성 심방세동의 경우 하루나 이틀 이내에 저절로 돌아오는 경우도 많습니다.
AFFIRM 연구에서는 Rhythm control 을 위해 항부정맥제를 사용한 군에서 Rate control 군보다 사망률이 더 높았습니다. 아마도 항부정맥제의 사용이 증가하면서, 이로인한 부작용이 동율동 유지의 장점을 상쇄시키는 것으로 생각됩니다.
Rate control
만성 심방세동 환자에서 맥박수를 엄격하게 조절하기 위해 약제를 많이 사용하는 것은 큰 유익이 없을 수 있습니다. 그러나 빠른 맥박으로 인해 증상이 있거나 심부전이 동반된 경우에는 맥박 수 조절을 위한 치료가 필요합니다.
재발방지를 위한 약제
구조적인 심장 질환이 없는 경우 : Class Ic 약물 (propafenone, flecainide 등)
구조적인 심장 질환이 있는 경우 : (심부전이 있거나, LVEF 가 저하된 환자) amiodarone 사용
증상이 있는 심방세동 환자에서 항부정맥제에 효과가 없는 경우 전극도자절제술을 시도해 볼 수 있습니다. (양쪽 폐정맥을 전극도자절제술로 고립시키는 방법)
심방세동에서의 뇌경색 예방을 위한 항응고요법
심방세동 환자에서 뇌경색 발생의 가장 큰 위험요인은 나이 입니다. 나이가 많을수록 뇌경색의 발생도 현저히 증가합니다.
뇌경색 위험도 예측 : CHA2DS2-VASc 점수
참고자료 : CHA2DS2-VASc score 계산기
항응고요법 : 와파린 (Warfarin)
와파린 사용시 INR 의 목표 범위 : INR 2.0 ~ 3.0
아래 그래프를 보면, INR 2.0 ~ 3.0 사이 범위가 가장 최적의 구간임을 알 수 있습니다. INR 3.0 이상일 때 뇌경색의 예방효과는 유지되나, 뇌출혈의 위험도가 급격히 상승합니다.
항응고요법 : NOAC (=DOAC)
NOAC : New (or Novel or Non-vitamin K) Oral Anticoagulant
DOAC : Direct Oral Anticoagulant (명명 이유 : warfarin 이 억제하는 vitamin K 는 factor II, VII, IX, X 에 모두 작용하는 반면, NOAC 의 경우 한 가지 Factor 에만 작용하기 때문)
- Dabigatran : Direct thrombin inhibitor (Thrombin = Factor II)
- Rivaroxaban : factor Xa inhibitor (그래서 Xaban 이라는 어미가 붙음)
- Apixaban : factor Xa inhibitor (그래서 Xaban 이라는 어미가 붙음)
- Edoxaban : factor Xa inhibitor (그래서 Xaban 이라는 어미가 붙음)
