최근 바뀐 결핵진료지침 5판 (2024) 에서 잠복결핵감염 파트에 대해 알아보겠습니다.
잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI)이란?
결핵균에 노출 후 결핵균이 체내로 들어오면, 대부분은 인체의 면역 방어 작용으로 활동성 결핵으로 발병하지 않습니다.
결핵균에 감염 후 체내에 소수의 살아있는 균이 존재하나 외부로 배출되지 않아 타인에게 전파되지 않으며, 증상이 없고, 항산균 검사와 흉부X선 검사에서 정상인 경우를 잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI) 이라 합니다.
잠복결핵감염은 평생에 걸쳐 5~10% 에서 활동성 결핵이 발생 할 수 있고 이 중 절반이 감염 2년 내에 발생합니다.
잠복결핵감염 현황
- 1985년, 1995년 전국결핵실태 조사 : TST 결과 20~24세 74.5%, 59.3% 양성
- 2014년 조사 : TST 결과 18~20세 22.8% 양성
- 2017~2018년 조사 : IGRA 결과
- 고등학교 1학년 2.0%
- 산후조리원, 사회복지시설, 교육시설 근무자 20.7%
- 의료기관 종사자 24.1%
- 가족 접촉자 41.0%
잠복결핵감염 진단 방법
균을 직접 확인하기는 어렵기 때문에 결핵균의 항원에 대한 면역 반응을 평가하는 방법으로 결핵균 감염 여부를 진단합니다.
검사 방법의 특성 상 결핵 치료를 완료 한 후에도 잠복결핵감염 검사 양성으로 나타날 수 있으므로 활동성 결핵이 없다는 임상 소견을 종합하여 판단해야 합니다.
※ IGRA (인터페론감마 분비검사)
과거 결핵균에 감작된 T 림프구에 결핵균 항원을 자극하여 분비되는 인터페론 감마를 측정하여 결핵균 감염 유무를 진단
QuantiFERON-TB Gold PlusⓇ
- 결핵균 항원(ESAT-6, CFP-10)이 들어있는 튜브 2개, 음성 대조 튜브(Nil), 양성 대조 튜브(Mitogen) 로 구성, 환자의 말초혈액을 첨가하여 16~24시간 동안 자극, ELISA 방법으로 인터페론 감마 측정
- 인터페론 감마 농도가 0.35IU/ml 이상이면 양성 판정, 양성 대조항원이 0.5 IU/mL 이하인 경우 indeterminate 로 판단
가장 먼저 활동성 결핵을 배제
TST나 IGRA 모두 활동성 결핵에도 양성 결과를 보일 수 있습니다. 따라서 활동성 결핵을 배제하기 위해 결핵 의심 증상 (기침, 객담, 객혈, 체중감소, 야간발한 등) 이 있는지, 결핵환자 접촉한 적이 있는지, 결핵을 치료 받은 적이 있는지 병력 청취를 하고 흉부 X선 검사 등을 시행해야 합니다. 활동성 결핵이 명확하게 배제되지 않는 상황에서는 잠복결핵 감염에 대한 진단과 치료는 반드시 유보해야 합니다.
정상 면역 성인에서의 잠복결핵감염 진단
우리나라는 생후 4주에 BCG 접종하는 것이 권고되며, TST 검사는 BCG 접종 후 위양성이 생길 수 있습니다. BCG 접종력이 있다면 TST 가 아닌 IGRA 로 잠복결핵감염 검사를 하는 것을 권고합니다. (다만 BCG 를 1회만 접종 받은 성인의 경우 TST 위양성은 매우 낮아지므로 TST, IGRA 검사 모두 가능합니다.)
TST 결과가 15mm 이상인 경우 BCG 에 의한 위양성 보다는 실제 결핵균 감염일 가능성이 높으므로 IGRA 추가 시행 없이 잠복결핵감염을 바로 진단할 수 있다.
Boosting 현상 : TST 시행 후 (BCG에 의한 위양성이 의심되어) IGRA 검사를 추가로 하는 경우 PPD 에 의한 IGRA 위양성이 나올 수 있는데, 이를 Boosting 현상이라고 합니다. TST 이 후 2~4주가 경과한 시점부터 이러한 현상이 생길 수 있으므로 TST 후 IGRA 검사를 한다면 1주 이내로 시행하는 것이 좋습니다.
면역저하 성인에서의 잠복결핵감염 진단
정상 면역 성인에 비해 위음성으로 나올 확률이 높아집니다. 특히 IGRA 보다 TST 가 더 흔합니다. 따라서 면역저하 성인에서는 TST 를 먼저 검사하는 것을 권고 하지 않습니다. IGRA 검사를 먼저 시행하고 음성이면 TST 를 추가로 시행하는 것을 권고합니다. (또는 두 검사를 같이 시행합니다.)
만일 IGRA 검사가 판독 불능 (Indeterminate) 로 나왔다면 IGRA 를 재시행하거나 TST 를 검사하여 진단합니다.
TST 는 BCG 접종력과 관계없이 경결 크기 10mm 를 기준으로 양성 여부 판단 (HIV 감염인은 5mm 기준)
잠복결핵감염 검사 대상자
Targeted test : 잠복결핵감염으로 확인되었을 때 치료가 필요할 것으로 판단되는 개인이나 집단을 잠복결핵감염 검사 대상자로 선정하는 전략
잠복결핵감염 검사를 해야하는 대상자
- 전염성 결핵 환자의 접촉자
- 잠복결핵감염이 확인되어 치료를 했을 경우 치료를 하지 않은 군에 비해 활동성 결핵 발생의 harzard ratio 가 4.1
- HIV 감염인 : 잠복결핵감염 검사의 최우선 대상자
- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
- 생물학적 제제와 소분자 억제제로 치료 예정인 환자
- 과거 결핵치료력 없이 흉부 X선에서 자연 치유된 결핵병변이 있는 경우
- 규폐증 환자
- 건강검진으로 시행한 흉부 X선에서 자연 치유된 결핵으로 추정되는 섬유화 병변(fibrotic lesion) 이 있는 경우
- 결핵 발병의 고위험군 (정상인 사람보다 결핵 발생율이 16배 높았다는 일본 보고)
- fibrotic lesion 에 천천히 증식하는 결핵균이 있어 추후 활동성 결핵으로 진행할 가능성이 있다.
- 다만 석회화된 결절 (육아종) 병변이나 폐첨 부 혹은 기저부 흉막 비후 소견은 실제 활동성 결핵으로 진행될 위험은 낮다.
잠복결핵감염 검사를 권고하는 대상자
- 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용 예정인 자가면역질환자
- 스테로이드 사용 기간 및 용량 기준에 대해서는 아직까지 근거가 부족
- (예) prednisolone 30mg 이상의 고용량 스테로이드를 4주 이상 복용하는 류마티스 질환자
- 투석중인 말기콩팥병 환자 : 연구가 부족
- 혈액암 환자
- 의료기관 종사자
- 대표적인 직업적 고위험군
잠복결핵감염 검사를 고려하는 대상자
- 당뇨병 환자
- 고형암 환자
- 위절제술 시행 혹은 시행 예정자
잠복결핵감염의 치료
4R 이 가장 간독성이 적은 것으로 알려져 있습니다.
치료 완료 후 잠복결핵감염 치료 결과를 확인하기 위한 검사 방법은 없습니다. 치료 효과를 확인하기 위해 IGRA 나 TST 를 시행하지는 않습니다.
의료기관 종사자에서의 잠복결핵감염
모든 의료기관 종사자는 신규 고용 시 잠복결핵감염 검사를 받아야 합니다.
결핵관련 병동의 간호사에서 결핵 발병이 일반 인구 대비 5배 높게 나타났다는 보고가 있으며, 의료기관 종사자에서 결핵이 발생할 경우 밀폐된 공간에서 동료 의료진 및 환자들에게 전염 가능성이 높습니다. 또한 면역저하 환자에서는 결핵이 감염되면 활동성 결핵으로 진행할 위험성이 높습니다. 따라서 의료기관 종사자에서 고용 전, 입사 후 잠복결핵감염을 진단하고 치료하는 것이 필요합니다.
1군, 2군, 3군에 해당하는 의료기관 종사자의 경우에는 주기적으로 잠복결핵감염 검진을 실시하며 양성인 경우 적극적인 치료가 권고됩니다.
참고자료 : 결핵의 진단 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 항결핵제(결핵약)의 종류와 부작용 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 잠복결핵감염 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 2017 결핵진료지침(3판) 요약(1)
참고자료 : 2017 결핵진료지침(3판) 요약(2)