심잡음. 심장이 뛸 때 판막이 닫히면서 소리가 들립니다. 이를 심음이라고 합니다. 우리말로는 보통 ‘두근두근’ 이라고 표현하지만, 영어로는 럽덥-럽덥 (lub-dub) 으로 뛴다고 표현합니다. 럽에 해당되는 음이 1심음이고 덥에 해당되는 음이 2심음 입니다. 정상적인 심음을 제외한 소리를 심잡음 (murmur) 라고 표현합니다. 심잡음의 형태와 발생시점, 강도, 호흡과의 관계 등 여러가지 정보를 통해 원인 질환을 분석할 수 있습니다.
특히 소아에서는 여러가지 선천성 심장질환이 있으면서 정상적으로 들릴 수 있는 심잡음도 있어 정확한 구분이 필요합니다. 이 글을 통해 관련 정보를 알아가시기 바랍니다.
심음의 구성
심음은 제1음(S1)과 제2음(S2) 로 구성이 되어있습니다. S1 은 승모판과 삼첨판이 닫히는 소리입니다. S2 는 A2 (대동맥판막이 닫히는 소리) 와 P2 (폐동맥판막이 닫히는 소리) 로 구성이 되어있습니다. 특히 S2 에 대한 평가가 중요합니다. 또 제3음 (S3), 제4음 (S4), Gallop rhythm (말발굽 리듬) 의 존재 여부도 확인합니다.
- S1 강도 증가되는 상황 : 마른사람, 운동 후, 심박출량 증가 상태, MS, 빈맥, PR interval 이 짧은 경우
- S1 강도 감소되는 상황 : MR, 심부전, shock, PR interval 연장 (1st degree AV block 등), MV 가 석회화되어 움직이지 않는 경우
- S2 강도 증가되는 상황 : 전신성 고혈압 (A2가 증가), 폐동맥 고혈압 (P2가 증가)
- S2 강도 감소되는 상황 : shock, 심부전, AS, PS
- 정상적으로 호흡에 따라 A2 와 P2 가 분리되어 들릴 수 있습니다. (Physiologic splitting)
- 특히 흡기시에 이 A2와 P2 의 간격은 더욱 넓어지고 호기시에는 좁아져 하나로 들립니다.
- 흡기시 흉곽 내압이 낮아지고 우심실로의 정맥 환류량이 많아지므로 폐동맥으로의 ejection time 이 증가되기 때문에 나타나는 현상
- 심방중격결손 (ASD) 에서는 호흡과 관계없이 고정적으로 넓게 분리되어 들리므로 Wide fixed splitting 이라고 합니다.
- Wide fixed splitting 의 또다른 예 : 폐동맥판 협착, 엡스타인 기형, 전폐정맥 환류 이상, 우각차단 (RBBB) 등
- Reversed or Paradoxical splitting : P2-A2 순서로 들립니다. 좌심실의 ejection time 이 연장되어 나타납니다. AV closure 의 pathologic delay 를 의미하며 LBBB, RV pacing, Severe AS, HOCM, AMI, PDA 에서 들릴 수 있습니다.
제3음 (S3) : 확장 초기인 급속 심실 충만기때 혈액이 갑자기 심실내로 들어와 심실벽이 늘어날 때 나는 약한 소리. 청소년기때 정상적으로 청진될 수 있으며 성인의 경우는 병적 상태인 경우가 많습니다. 심실부전 또는 확장 초기때 과도한 혈류가 유입되는 승모판 역류, 대동맥판 역류때 발생 가능합니다. (심실 이완때 rapid filling 되는 동안 발생합니다.)
제4음 (S4) : 확장기말 심방수축에 따른 심실압의 상승에 의해 발생하는 아주 낮은 소리 입니다. 1심음 직전에 들립니다. 심실 이완때 arterial filling 되는 동안 발생하며, LV presystolic expansion 을 의미합니다. chronic LVH 또는 Active MI 때 들릴 수 있으며, A. fib 때는 들리지 않습니다.
- Left-sided S4 : hypertension, IHD (LV 의 stiffness 증가로 들림), AS
- Right-sided S4 : Pulmonary hypertension, PS, Pulmonary embolism
말발굽 리듬 (Gallop rhythm) : S3 이 크게 들리면서 빠른 빈맥이 있을 때 3중 리듬으로 들리는 것을 의미합니다. 심부전이 있을 때 들립니다.
수축기 박출 클릭 (Ejection click) : S1 직 후 들리는 소리로서 폐동맥판막 협착이나 대동맥 판막 협착이 있을 때 판막이 열리면서 나는 소리입니다.
수축 중기 클릭 (Midsystolic click) : Ejection click 보다 늦게 수축기에 나오는 소리로 승모판 탈출증 (Mitral valve prolapse) 시 심첨부에서 들립니다.
판 열림음 (Opening snap) : 심실 이완기 도중 S2 직후에 나는 소리로 승포판 협착시 승모판이 열리는 소리입니다.
심잡음의 정도 (Grading murmur)
- Grade I/VI
- Grade II/VI
- Grade III/VI
- Grade IV/VI : 들을 때 thrill 이 느껴짐
- Grade V/VI
- Grade VI/VI : 청진기를 갖다대지 않아도 thrill 이 느껴지고 소리가 들림.
수축기 심잡음 (Systolic murmur)
- 박출성 (Ejction type, Mid-systolic murmur, Cresendo-decresendo type, Diamond shape) : S2가 구분됩니다. 대동맥판막 협착(AS) 또는 폐동맥 판막 협착(PS)이 있거나 정상 반달 판막이라도 통과하는 혈류가 많아져서 상대적으로 좁은 경우에 들립니다.(relative stenosis) [AS, PS]
- 범수축기형 (Pansystolic, Holosystolic type) : S1 과 같이 시작하여 전수축기를 통해 들립니다. S2가 구별되지 않습니다. 심실중격결손 (VSD), 승모판 역류, 삼첨판 역류에서 들립니다. [MR, TR, VSD]
- Late systolic murmur : S2 가 구별되며 승모판 탈출증 (Mitral valve prolapse)에서 들립니다. [MVP]
이완기 심잡음 (Diastolic murmur)
: S2 와 S1 사이에서 들립니다.
- 이완 초기 심잡음 (Early diastolic murmur) : 대동맥판막 역류, 폐동맥판막 역류 때 들립니다. [AR, PR]
- 심첨부 이완 중기 심잡음 (Apical mid-diastolic rumbling murmur) : 심첨부에서 잘들리는 저음의 잡음으로 승모판 협착, 심실중격결손, 동맥관 개존 등, 많은 양의 L-R shunt 가 있을 때 승모판을 통과하는 혈류량 증가 대비 상대적으로 승모판이 좁기 때문에 (협착과 같은 이치) 들립니다. [MS]
- 삼첨판 이완 중기 심잡음 (Tricuspid mid-diastolic rumbling murmur) : 큰 심방 중격 결손에서 삼첨판을 통과하는 혈류랑이 많을 때 좌측 흉골연 하부에서 들립니다. [TS]
지속성 심잡음 (Continuous murmur)
수축기부터 확장기까지 들리는 잡음으로 동맥관 개존, 대동맥폐동맥 개창, 관상동정맥 샛길 등에서 들릴 수 있습니다. [PDA]
무해성 심잡음 (Innocent heart murmur, Functional murmur)
심질환이 없지만 심잡음이 들리는 경우입니다. (이완기에 들리거나 강도가 3도 이상의 잡음은 무해성 심잡음이 아닙니다.)
- 생리적 폐동맥 분지 협착 잡음 (Physiologic pulmonary branch stenosis murmur) : 생후 수개월 내의 신생아, 영/유아에서 흔히 들리는 잡음으로 제2좌측 흉골연 또는 폐의 말단 부위에서 들리는 짧은 midsystolic murmur 입니다. 보통 생후 수개월 내에 사라집니다.
- 스틸 심잡음 (Still murmur) : 수축기에 들리는 중간 음조의 잡음입니다. (Vibratory, squeaky, groaning, musical) 좌측 흉골연 중간부와 심첨부 사이에서 잘 들립니다. 누워 있을 때 잘 들립니다.
- 정맥 잡음 (venous hum) : 목에서 경정맥을 따라 들리는 바람소리와 같은 지속성 잡음. 머리와 목에서 흉부로 정맥혈이 흘러들어오면서 발생합니다. 아이가 앉아 있을 때 계속 들리며, 경정맥 위로 가벼운 압력이 가해지거나, 머리를 들거나 반듯이 누우면, (목 자세를 바꾸면) 사라집니다. 흔하며 병적이지 않습니다.
심잡음 – 호흡과 체위와의 관계
혈류량이 증가하면 심잡음이 크게 들리게 됩니다. 흡기시 혈류량이 증가하는 곳은 Right heart 입니다.
- 흡기시 또는 Venous return 증가시 심잡음이 증가하는 경우 : Right heart 에서 발생한 심잡음
- 발살바 조작 : 좌심과 우심의 filling 을 모두 감소시키는 동작이므로 대부분의 심잡음은 감소합니다. 다만 HCM (Hypertrophic cardiomyopathy) 와 MVP (Mitral valve prolapse) 에서는 심잡음이 오히려 증가합니다.
- 서있는 자세 : LV volume 이 감소하므로 대부분의 심잡음이 감소합니다. 하지만 발살바 조작과 마찬가지로 HCM (Hypertrophic cardiomyopathy) 와 MVP (Mitral valve prolapse) 에서는 심잡음이 오히려 증가합니다.
- 스쿼트 자세 : Venous return 이 증가하며 aterial resistance 도 증가합니다. 따라서 afterload 가 증가하여 대부분의 murmur 는 증가합니다. 하지만 HCM (Hypertrophic cardiomyopathy) 와 MVP (Mitral valve prolapse) 에서는 심잡음이 감소합니다.
- 지속적인 핸드그립 운동 : Aterial pressure 가 증가하고 심박수도 증가합니다. MR, AR, MS 의 심잡음은 증가, AS, HCM 의 심잡음은 감소합니다.
참고자료 : 고혈압, 약만 먹으면 끝? 고혈압 고급정보 총정리
참고자료 : 항혈소판제와 항응고제를 동시에 사용해야할 경우 (5가지 CASE)
참고자료 : 웨어러블 심전도 (Wearable ECG)
참고자료 : 대동맥판 협착증 AS (https://sondoctor.co.kr/1047)