항혈소판제와 항응고제

항혈소판제와 항응고제를 동시에 사용해야할 경우 (5가지 CASE)

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항혈소판제와 항응고제를 동시에 사용해야할 경우가 있습니다. 심장 스텐트 시술을 하여 이미 항혈소판제를 사용하고 있는데, 폐혈전증이 진단되어 새롭게 항응고제를 추가하는 경우나 심방세동으로 항응고제를 이미 사용하고 있는 중인데, 새롭게 관상동맥 스텐트 시술 이 후 항혈소판제를 추가하는 경우 등이 그 사례입니다. 이런 경우 솔직히 참 고민스럽습니다. 혹시나 출혈의 위험성이 크게 증가하지 않을까 염려됩니다. 그렇다고 임의로 한 가지 약제만 선택하자니, 그것도 제대로 된 치료가 아닌 것 같습니다. 이 글에 나타난 몇 가지 사례를 통해 병용투여의 방법을 확인하시기 바랍니다.

항응고제와 항혈소판제의 종류

항응고제 (Anticoagulant agents)

  • Warfarin (와파린)
  • NOAC (Novel oral anticoagulant agent, = DOAC (Direct oral anticoagulant agent))
    • Factor Xa inhibitor
    • Rivaroxaban (Xarelto)
    • Apixaban (Eliquis)
    • Edoxaban (Lixiana)
    • Direct thrombin inhibitor
    • Dabigatran (Pradaxa)
항응고제-항혈소판제
심방세동 진료지침, 대한부정맥학회, 2021

항혈소판제 (Antiplatelet agents)

  • Aspirin
  • P2Y12 Receptor blocker
    • Clopidogrel < Prasugrel = Ticagrelor
항응고제-항혈소판제
European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367

참고자료 : 수술과 항혈소판제 (https://sondoctor.co.kr/225)
참고자료 : 시술전 항응고제 항혈소판제 중단시기 (https://sondoctor.co.kr/112)
참고자료 : 침습적인 시술에 앞서 항응고제는 어떻게 해야할까? (https://sondoctor.co.kr/111)

항응고제와 항혈소판제의 사용

PCI 후 Dual antiplatelet therapy (DAPT) 사용하는 기간

안정형 협심증으로 PCI 했을 경우

최소 6개월 간 Aspirin 과 Clopidogrel을 같이 사용하며, 그 이후로는 환자 상황, 스텐트 갯수 등에 따라 2가지 제제를 같이 유지하거나 또는 단일 항혈소판제제로 감량하여 사용합니다.

Acute coronary syndrome (Unstable angina or Acute MI) 로 PCI 했을 경우

최소 12개월 간 Aspirin 과 Prasugrel (or Ticagrelor) 를 같이 사용하며, 이 후 환자 상황, 스텐트 갯수 등에 따라 2가지 제제를 같이 유지하거나 단일 항혈소판제제로 감량하여 사용합니다.

심방세동 (Atrial fibrillation)

CHA2DS2VASC score 2점 이상일 경우 항응고제를 복용 (평생)

참고자료 : CHA2DS2VASC score 계산기 (https://medcalc.co.kr/37)

PTE/DVT (폐혈전색전증/심부정맥혈전증)

  • 원인이 명확한 PTE/DVT : 3월 항응고제 사용 후 완치되면 중단
  • 원인이 불명확하거나 재발성, 암으로 인한 PTE/DVT : 평생 항응고제 사용

참고자료 : Wells criteria for DVT (심부정맥혈전증) 계산기
참고자료 : Wells criteria for Pulmonary embolism (폐색전증) 계산기
참고자료 : 의학용어 PTE

#CASE 1 : 심방세동이 있으면서 관상동맥 스텐트를 시술할 경우

항응고제-항혈소판제
European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367

첫 1주일 동안은 Triple therapy (NOAC + DAPT)

1주일 경과 후 퇴원시

  • (1) [기본 옵션] 12개월간 NOAC 1가지 + 항혈소판제 1가지 (Aspirin 보다는 Clopidogrel 사용이 더 권고됨), 이 후에는 NOAC 단독으로 사용
  • (2) [출혈위험이 높은 경우] 6개월간 NOAC 1가지 + 항혈소판제 1가지 (Aspirin 보다는 Clopidogrel 사용이 더 권고됨), 이 후에는 NOAC 단독으로 사용
  • (3) [허혈위험이 높은 경우] 1개월간 Triple therapy 유지, 이 후 11개월간 NOAC 1가지 + 항혈소판제 1가지 (Aspirin 보다는 Clopidogrel 사용이 더 권고됨), 이 후에는 NOAC 단독으로 사용

High bleeding risk

75세 이상의 고령, 만성신장병 (eGFR < 30), 간경변증, 빈혈 (11 미만), 혈소판저하 (10만 미만), 과거 뇌출혈 병력, 6개월 이내의 중등도~중증 뇌경색, NSAIDs 의 장기사용 등

항응고제-항혈소판제
High bleeding risk / European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367

High ischemic risk

당뇨, Multivessel CAD, CAD with PAD, 만성신장병 (eGFR 15~59), 3개 이상 스텐트 등

항응고제-항혈소판제
High ischemic risk / European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367

#CASE2 : 뇌졸중 또는 말초동맥질환으로 항혈소판제를 복용하고 있는 상태에서 심방세동이 확인된 경우

뇌졸중 (Minor ischemic stroke) 으로 Aspirin 또는 Clopidogrel 을 복용하고 있는데, 심방세동 (CHA2DS2VASC score 2점 이상) 확인이 되어 항응고제를 복용하여야 한다면, 항혈소판제는 중단하고 항응고제 단독으로 전환하면 됩니다.

말초동맥질환으로 스텐트 삽입 또는 풍선확장술을 받은 경우 일반적으로 3개월간 항혈소판제를 사용하게 됩니다. 따라서 시술 3개월 미만이라면 SAPT (clopidogrel) + 항응고제 같이 사용하다가 3개월이 경과하면 항응고제 단독으로 전환하면 됩니다.

#CASE3 : 뇌졸중 또는 말초동맥질환으로 항혈소판제를 복용하고 있는 상태에서 원인이 명확한 PTE/DVT 가 확인된 경우

보통 PTE/DVT 의 원인이 명확한 경우 대략 3개월 정도 항응고제 치료 후 완치가 되면 중단합니다.

뇌졸중 (Minor ischemic stroke) 으로 Aspirin 또는 Clopidogrel 을 복용하고 있는데, 원인이 명확한 PTE/DVT 진단시, 항혈소판제는 중단 후 항응고제 단독으로 사용하다가 PTE/DVT 치료 완료 후 다시 항혈소판제로 전환합니다.

말초동맥질환으로 스텐트 삽입 또는 풍선확장술을 받은 경우, 시술 3개월 미만이라면 SAPT (clopidogrel) + 항응고제 같이 사용하다가 PTE/DVT 치료 완료 후 필요하다면 항혈소판제만 단독으로 유지합니다. 만일 시술 3개월이 지났지만 항혈소판제를 유지하고 있는 분이라면, PTE/DVT 진단시 항응고제로 변경하여 단독으로 사용하다가 PTE/DVT 치료 완료 후 다시 항혈소판제만 유지하면 됩니다.

#CASE4 : 뇌졸중 또는 말초동맥질환으로 항혈소판제를 복용하고 있는 상태에서 발생원인이 불명확한 PTE/DVT, 또는 반복적인 PTE/DVT, 또는 Cancer 에 의한 PTE/DVT 인 경우

항응고제를 평생 복용해야 하는 상황입니다. 상황에 따라 항응고제 단독요법으로 유지하거나, SAPT (clopidogrel) + 항응고제 같이 사용하다가 이 후 항응고제 단독요법으로 전환하는 방법이 있습니다.

#CASE5 : Aspirin + 저용량 Rivaroxaban (2.5mg bid) 병합요법

관상동맥질환, 말초동맥질환을 모두 가지고 있는 환자의 경우 아스피린과 저용량 Rivaroxaban 을 같이 사용하였을 때 뇌졸중 및 심근경색, 심혈관계 이상으로 인한 사망의 위험을 감소시키는 효과가 있습니다. (NEJM, 2017, COMPASS study)

항응고제-항혈소판제
N Engl J Med 2017; 377:1319-1330

보험급여기준 (고시 제2022-184호)

라. 허혈성 사건의 발생 위험성이 높은 관상동맥질환 또는 증상이 있는 말초동맥질환 성인 환자에서 Rivaroxaban 2.5mg 과 Aspirin의 병용요법

1) 투여대상
  • 가) 만 65세 이상으로 최근 심근경색 발병 이후 1년 초과한 다혈관 관상동맥질환* 환
  • 나) (1)과 (2)를 동시에 만족하는 환자
    • (1) 다음 중 한가지 이상을 만족하는 관상동맥질환(Coronary Artery Disease) 환자
      • – 다 음 –
      • (가) 최근 심근경색 발병 이후 1년 초과
      • (나) 다혈관 관상동맥질환*
      • (다) 다혈관 관상동맥중재술(PCI)
      • (라) 다혈관 관상동맥우회술(CABG)
      • * 다혈관 관상동맥질환: 증상이 있거나 안정/불안정 협심증 병력이 있으면서, 2개 이상의 관상동맥에서 적어도 50%의 협착(stenosis)이 존재
    • (2) 다음 중 한가지 이상을 만족하는 말초동맥질환(Peripheral Artery Disease) 환자
      • – 다 음 –
      • (가) 대동맥-대퇴동맥 우회술(aorto-femoral bypass surgery), 사지 우회술(limb bypass surgery) 또는 장골동맥(또는 서혜부하방동맥)의 경피경관혈관성형술(PTA)
      • (나) 동맥혈관질환으로 사지 또는 족부 절단
      • (다) 간헐적 파행(intermittent claudication)이 동반되고, 발목상완지수(ABI) 0.90 미만 또는 말초동맥협착(≥50%: angiography 또는 duplex ultrasound로 확인)인 경우
      • (라) 경동맥의 혈관재형성술 (revascularization) 또는 무증상 경동맥 협착(≥50%: angiography 또는 duplex ultrasound로 확인)인 경우
2) 제외대상
  • 가) 높은 출혈 위험성
  • 나) 1개월 이내의 뇌졸중
  • 다) 출혈성 또는 열공성 뇌졸중 병력
  • 라) Ejection fraction 30% 미만 또는 NYHA class III/IV의 중증 심부전
  • 마) GFR<15 mL/분
  • 바) 항혈소판 병용(2제)요법, 비아스피린 항혈소판제 치료, 경구 항응고제 치료가 필요한 환자
  • 사) CYP3A4와 P-glycoprotein의 강한 저해제 또는 CYP3A4의 강한 유도제의 전신 치료환자

인용출처 : 2023년 CMC 내과 연수강좌

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