폐경의 증상은 직접 겪는 사람은 고통스럽지만 위중한 질병이 아니라서 소홀히 취급받는 경향이 있습니다. 하지만 여성의 삶의 질 향상을 위해서는 폐경을 정확히 진단하고 제대로 치료하는 것이 중요합니다. 이 글을 통해 자세한 정보를 알아가시기 바랍니다.
폐경의 진단
폐경의 진단은 40세 이후 여성에서 특별한 이상없이 12개월 이상의 무월경과 함께 다양한 갱년기 증상을 동반한 경우 임상적으로 진단이 가능합니다. 하지만 단순히 몇 달 월경이 없다고 무조건 폐경으로 진단을 하지는 않습니다. 폐경으로 이행되는 시기에는 2~3달 정도 월경을 안 하다가 다시 월경을 하는 식으로 3~5년까지 지속되는 경우도 있기 때문입니다.
한국 여성 경우 평균적인 폐경 연령이 49.7세 정도라고 알려져 있습니다. 폐경연령은 유전적인 영향도 있으므로 어머니의 폐경연령을 참고하는 것도 도움이 됩니다.
폐경의 진단을 위해 호르몬 검사가 필요한 경우
- (1) 40세 이전에 무월경 증상이 있어 조기 폐경이 의심될 경우
- (2) 전자궁 적출술을 시행 받고 월경이 없는 상태로, 월경만으로 폐경을 진단하기 어려운 경우
- (3) 경구피임약을 사용하고 있어서 규칙적으로 월경을 보이는 50세 여성 또는 진단이 불확실한 경우 등
호르몬 검사는 혈중 난포자극 호르몬(FSH)과 에스트로겐(estrogen)을 측정합니다.
일반적으로 난포자극 호르몬이 30~40mIU/mL이상이고, 에스트로겐 수치가 20pg/mL 이하일 때 폐경으로 진단가능합니다. 그러나 이러한 호르몬들은 주기적인 변화 양상을 보이며 변동성이 있으므로 검사 결과가 애매모호할 경우에는 임상 증상과 연관지어 판단하거나 일정 기간을 두고 반복 측정을 해야 할 수 있습니다.
폐경 호르몬검사의 인정기준 (공고 제2019-429호(행위), 2018. 1. 18 게시)
폐경기 및 폐경기 전/후장애시 난소의 기능과 에스트로겐의 분비는 수년 동안 등락을 거듭하므로 한 시점에서 에스트로겐 측정으로 난소의 기능을 판정하기는 부정확하며, 폐경 이행기에 혈중 난소자극호르몬(FSH)의 증가소견이 일정하게 나타나므로 폐경 진단에 유용한 검사는 누370나 성선자극 호르몬-정밀면역검사-난포자극호르몬 FSH 임.
- 누370나 성선자극 호르몬-정밀면역검사-난포자극호르몬 FSH
- 누370나 성선자극 호르몬-정밀면역검사-황체형성호르몬 LH
- 누371 성선호르몬-정밀면역검사-에스트라디올 E2
따라서, 일률적으로 호르몬검사를 2종 (난포자극호르몬 FSH, 에스트라디올 E2) 혹은 3종(난포자극호르몬 FSH, 황체형성호르몬 LH, 에스트라디올 E2) 을 산정한 경우에는 아래와 같이 심사함.
- 가. 폐경 진단 시에는 난포자극호르몬 검사만 인정하고 조기 폐경인 경우 에스트라디올 검사를 추가 인정함.
- 나. 첫 1회 검사로 진단이 확실치 않은 경우 1회 추가 인정하나, 일반적으로 연령이 만 55세 이상인 경우 이미 폐경이 된 상태라고 볼 수 있으므로 합당한 사유가 있는 경우에만 인정함.
- 다. 황체형성호르몬은 폐경의 진단 및 치료에 영향을 미치지 않으므로 황체형성호르몬 검사는 인정하지 아니함.
- 라. 폐경 진단 후 호르몬 치료 중에 난포자극호르몬 검사는 의미가 없으므로 인정하지 아니함.
- 마. 안면홍조 등의 폐경증상이 나아지지 않는 경우 에스트로겐의 수치를 확인하기 위한 에스트라디올 검사는 사례별로 인정함.
※ 자궁적출술을 받은 경우 (자궁이 없는 경우)
자궁적출술을 받게되면 월경이 만들어지지 않습니다. 그러나 난소기능이 정상이라면 폐경이 아닙니다. 이러한 경우 50대가 되거나 폐경 증상이 있다면 혈액검사로 혈중 난포자극 호르몬(FSH)과 에스트로겐(estrogen)을 측정하여 폐경을 진단하게 됩니다.
※ 경구 피임약 (여성호르몬제) 를 사용시
경구 피임약을 사용하는 경우 폐경 증상이 있어도 잘 모르고 지나치는 경우가 있습니다. 50세 이상 여성은 경구피임약 사용을 중단, 피임법을 변경한 뒤 6~8주 간격으로 호르몬 수치를 측정, FSH 가 2회 연속 30 mIU/mL 이상 나오면 폐경으로 진단하고 경구피임약을 중단합니다.
※ 조기폐경이 의심될 시
조기폐경은 여러 내분비적 질환이 동반되는 경우가 많습니다. 갑상선질환, 부신질환, 당뇨병, 근무력증, 악성빈혈, 류마티스성 관절염 등의 질환에 대해서도 검사가 필요합니다.
※ 2차성 무월경증 (Secondary amenorrhea) 의 원인
※ 안면 홍조와 발한이 나타나는 다른 질환들
갑상선기능항진증(hyperthyroidism), 크롬친화세포종(pheochromocytoma) 카르시노이드 증후군(carcinoid syndrome) 등의 질환에서도 나타날 수 있습니다.
폐경 후 호르몬 요법
폐경의 호르몬 치료는 폐경 여성의 증상 (혈관운동계 증상) 과 비뇨생식기 증상을 치료하는데 효과적입니다. 또 골 손실과 골절을 예방할 수 있습니다. 특히 60세 이하거나 폐경이 발생한지 10년 이내의 갱년기 증상이 있는 환자에서 여성 호르몬 요법은 최대의 효과와 안전성을 볼 수 있습니다.
에스트로겐과 관련된 암, 골 손실, 순환기 질환, 뇌졸중, 정맥혈전색전증의 병력을 반드시 확인해야합니다.
비뇨생식기 관련 증상 및 외음부위축증 단독일 경우에는 전신적 여성호르몬제 보다는 저용량의 에스트로겐 질정 등의 치료를 권고합니다.
자궁이 있는 여성에서의 호르몬치료
자궁내막의 보호가 필요합니다. 적절한 용량 및 적절한 기간동안 프로게스테론을 추가하거나 에스트로겐과 바제독시펜 (bazedoxifene) 을 같이 사용하는 것을 권장합니다.
저용량의 에스트로겐 질정을 사용하는 환자의 경우 프로게스테론 사용은 추천되지 않으나 질 출혈 등의 증상이 있을 경우 자궁내막 검사 후 제한적으로 사용해 볼 수 있습니다.
자궁절제술을 시행받아 자궁이 없는 여성에서의 호르몬치료
자궁내박의 보호가 필요없으므로 에스트로겐 단독요법이 권장됩니다. 다만 자궁내막증 또는 자궁내막증식증의 과거병력이 있는 경우 자궁절제술 이 후라도 프로게스테론 병합 용법이 권장될 수 있습니다.
대사증후군 (고중성지질혈증 등) 이나 췌장염, 지방간 위험이 있는 경우 호르몬제제의 감량 투여 또는 경피적 투여로 변경하는 것이 권장됩니다.
폐경 후 호르몬요법 인정기준 (고시 제2013-127호)
폐경기증후군 및 골다공증에 사용하는 호르몬요법은 허가범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
- 가. 적응증
- 1) 폐경기증후군의 증상완화와 골밀도검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 1표준편차 이상 감소된 경우에 골다공증의 예방 및 치료목적으로 투여 시 요양급여를 인정함.
- 2) 심혈관계 질환의 예방 및 치료에는 인정하지 아니함.
- 나. 재평가 기간 매 12개월마다 재평가를 실시하여야 함 (환자의 전반적인 상태 및 필요성)
- 다. 적정투여기간 60세까지 투여하며, 60세를 초과하여 호르몬 요법을 지속하는 경우에는 동 치료의 효과를 평가하여 지속투여 여부를 결정하여야 함.
여성호르몬제의 치료기간
여러 연구를 토대로 메타분석을 한 결과 60세 이전까지는 여성호르몬 치료를 받는 경우에 사망률이 낮다고 나왔습니다. 따라서 60세 이전이라면 적극적으로 여성호르몬 치료를 시작하고 유지하는 것을 권유할 수 있겠습니다. 60세 이후에는 환자 특성에 맞춰 개별화된 접근이 필요하겠습니다.
원발성난소부전, 조기폐경 (45세 이전 자연적으로 발생한 경우), 수술로 인한 조기난소부전 등의 경우 에스트로겐 감소로 인한 심혈관질환, 골다공증, 기분장애, 성기능 장애, 비뇨생식기 증상, 인지기능의 저하를 방지하기 위해 최소한 평균 폐경 연령인 52세까지의 치료가 권유됩니다.
에스트로겐-프로게스테론 병합요법
유방암의 발생 위험을 고려해야 합니다. 어떤 연구에서는 3년간 투약시 1000명당 1건 미만의 유방암 발생 위험이 보고되었으나 논란이 있으므로 주기적인 검사 및 주의가 필요합니다.
에스트로겐 단독요법
일부연구에서 장기간 사용시 유방암 위험도 증가가 보고되었으나, 다른 연구에서는 유방암 발생률을 낮추는 것으로 나와 에스트로겐-프로게스테론 병합요법 보다는 좀 더 오래 사용할 수 있을 것으로 생각합니다.
폐경의 증상별 치료
혈관운동계 증상
저용량의 여성호르몬제로도 증상을 완화시킬 수 있습니다. 증상의 호전이 없을 경우 표준용량으로 치료합니다.
비뇨생식기 증후군
폐경 후 외음부, 질위축 및 과민성 방광 등의 증상이 생길 수 있습니다. 외음부 및 질 위축 단일 증상의 경우 저용량 에스트로겐 질정이 권장됩니다. 다만 에스트로겐 질정을 사용 중 질 출혈이 발생 시 자궁내막에 대한 검사가 필요할 수 있습니다.
과민성 방광 등의 비뇨기 증상 발생시 여성 호르몬제 투여도 효과를 볼 수 있으나 (투여 4~6주 후에 효과가 나타남) 우선적으로는 에스트로겐 질정 및 항무스카린 약물사용 그리고 행동치료를 권장하고 있습니다.
참고 자료 : 과민성방광의 진단 및 치료 (https://sondoctor.co.kr/560)
참고 자료 : 하부요로증상에 대한 약제 총정리
우울증 및 기분장애
여성호르몬제 사용이 긍정적인 영향을 줄 수는 있겠으나, 현재까지 우울증을 치료할 목적으로 여성호르몬제를 사용할 만한 임상적 근거는 없습니다.
골다공증
여성호르몬제 사용은 폐경과 관련된 골소실 및 골다공증 관련 골절의 빈도를 줄입니다. 60세 이하의 폐경여성에서 여성호르몬제 치료는 적절할 수 있겠으나, 60세 이상 여성에서는 골절 예방목적만으로만 여성호르몬제 치료를 시작하는 것은 권장하지 않습니다.
티볼론 (Tibolone, 리비알(Livial)정®)
티볼론은 에스트로겐, 안드로겐, 프로게스테론 수용체에 친화성을 가지는 합성 스테로이드 입니다. 뼈와 질, 폐경 증상에 대해서는 에스트로겐 수용체에 결합하여 에스트로겐과 같은 역할을 하며, 자궁내막에서는 프로게스테론 수용체에 결합하여 자궁내막위축을 가져와 자궁내막증식이나 질 출혈이 나타나지 않습니다. 유방과 자궁내막은 자극하지 않으면서 폐경증상을 호전시키고 골 소실을 예방합니다.
혈관운동성 증상에 사용하는 용량은 일일 2.5mg 이며, 치료 4주내에 효과를 보기 시작하여 12주 치료시 최대 효과가 나타납니다. 또한 척추 골절 및 비척추골절 위험을 감소시키고 외음부 위축증 및 비뇨생식기 증상이 개선됩니다.
현재 진행되고 있는 유방암 환자 대상 연구에서는 위약군에 비해 정맥혈전색전증, 관상동맥질환, 뇌졸중의 발생 증가가 없는 것으로 나타났습니다.
*참고 문헌 : 폐경 후 여성의 호르몬요법에 대한 최신 치료가이드라인 (J Korean Med Assoc 2019 March; 62(3):145-149)