통풍 Gout

통풍의 임상단계

Classic first gout flare

• 심한 통증과 발적, 관절 부종
• 12~24시간 후 통증의 최대치까지 도달
• 80%의 경우 monoarticular : 1st MTP (50%) > knee > 하지 관절 > 상지 관절
• 발적 부위가 주변으로 확대되어 cellulitis 처럼 보일 수 있음.

Chronic tophaceous gout 의 flare

• 대개 polyarticular
• 모든 관절에 침범 가능 (axial joint 포함)
• soft tissue 에도 침범 가능 (Bursitis, Tenosynovitis 등)
• 증상의 시작과 끝이 분명하지 않음.

고요산혈증 (Hyperuricemia)

• 정의 : 혈청 uric acid 가 7.0 mg/dL (남자), 6.5 mg/dL (여자) 초과시
• 역학 : 국내 11.4% (남자 17.0%, 여자 5.9%)
• 요산이 9 mg/dL 이상인 경우 1년에 5% 정도 통풍이 발생 가능
• 요산이 7 mg/dL 이상이면서 관절통이 있다면 : 통풍일 가능성 30~35%
• 대사증후군, 심혈관질환, 신장질환이 자주 동반됨 (통풍 환자의 42.2%)
• 요산 결정체로 인한 질환 : arthritis, nephropathy, urolithiasis

고요산혈증의 메커니즘

High purine diet 의 예

• 과당 음료 (Beverages sweetened with high fructose corn syrup)
• 맥주 (with without alcohol) : 퓨린의 함량이 다른 술 종류 보다 6배 이상 많음.
• 사이다 (스프라이트)
• Red meat
• Seafood

요산의 신장 배출을 감소시키는 요인

• Age
• Menopause
• CKD
• Medication : Diuretics, Cyclosporin, Tacrolimus, Pyrazinamide, Low dose aspirin, Beta-blocker?, Ethambutol
• Lead intoxication

무증상 고요산혈증

• 요산강하치료를 통해 혈청 요산수치를 6mg/dL 이하로 유지하면 통풍 환자에서 통풍 발작의 재발을 예방할 수 있고, 무증상 고요산혈증 환자에서도 통풍 발작의 예방 효과가 있다.
• CKD stage 3 환자 중 무증상 고요산혈증이 있는 환자에서 요산강하치료 (febuxostat) 을 사용 하였을 때 신기능 악화를 억제하는 효과는 없었다. (다만, 단백뇨가 없는 환자 및 Cr 이 낮은 환자에서는 유의미한 이득이 있었다.) [FEATHER study]
• CKD stage 3 환자 중 무증상 고요산혈증이 있는 환자에서 요산강하치료 (allopurinol) 을 사용 하였을 때 신기능 악화를 억제하는 효과는 없었다. [CKD-FIX study]
• 요산강하치료가 심혈관질환 및 CKD 악화를 예방하는 효과는 불확실하므로, 이 목적으로 요산강하치료를 하기에는 근거가 부족.
• 일본을 제외, 다른 가이드라인에서는 무증상 고요산혈증에 대해 요산강하치료를 권고하지 않음
• 일본 가이드라인에서는 무증상 고요산혈증에 대해 Uric acid 9 mg/dL 초과시 (신기능 이상이 있을 때는 8mg/dL 초과시) 요산강하치료 권고.

통풍의 치료

급성기 통풍 치료

• 통풍 발작이 있으면 가능한 빨리, 적어도 24시간 이내로 치료 시작
• Colchicine, NSAIDs, Steroid 를 단독/병용 투여 (중증도 및 동반질환에 따라 선택)
• 요산저하제는 이미 복용 중이라면 유지하나 급성기 새로 시작하는 것은 추천하지 않음. (최근 연구에서는 같이 사용 가능함)

• Colchicine 투여를 피해야 하는 상황
  • Severe renal failure : GFR < 30
  • CYP3A4 or P-glycoprotein inhibitor 사용 중일 때 : cyclosporin, clarithromycin, verapamil, ketoconazole 등
  • * Colchicine 의 부작용 : 설사, Neutropenia, Myopathy 등

예방 치료 (Prophylactic treatment)

• 요산강하제 치료 시작 후 급성 통풍 재발을 예방하기 위한 항염치료
• 기간 : Tophi 있으면 6개월, Tophi 없으면 3개월
  • (1) Colchicine 0.6mg qd 또는 bid
    • GFR 35~49 : Colchicine 0.6mg qd
    • GFR 10~34 : Colchicine 0.6mg 2일 또는 3일에 한 번
    • 투석 중 : Colchicine 0.6mg 를 주 2회 투여
  • (2) Half dose NSAID
  • (3) Low dose prednisolone (10mg 이하)

통풍에서의 요산강하치료

통풍에서 요산강하치료의 적응증

• 통풍환자에서 다음의 증상을 동반하는 경우
• 통풍 결절
• 통풍에 의한 방사선학적 손상
• 1년에 2차례 이상 반복되는 급성 통풍
• 만성 신질환, 요로결석 등

요산강하치료 약제 종류

요산형성억제제 (XO inhibitor) : allopurinol, febuxostat

Allopurinol :

• 1일 1회 투여
• 초기 용량 하루 100mg qd (신기능저하, 노인의 경우 50~100mg 로 시작)
• 2~4주 간격으로 용량 증량하여 최대 800mg 까지 투여 가능 (대부분 300mg 정도 사용)
• 투여 후 요산강하 효과는 4~14일 이내에 나타난다.
• Allopurinol hypersensitivity syndrome
  • Mortality 는 20% 정도, 위험요인 : 신기능 장애, 이뇨제 병용, 고용량으로 시작, 최근 시작, HLA-B*5801 allele (한국인 12% 존재)

Febuxostat :

• allopurinol 에 부작용 있는 환자에서 우선 사용
• 신장과 간에서 대사되며, GFR 30 까지는 용량 조절 없이 사용 가능하다.
• 식사와 무관하게 하루 1회, 40~80mg 정도로 시작
• allopurinol 300mg 와 비슷한 요산 강하 효과
• 심혈관 질환 과거력 또는 새로발생한 심혈관 질환이 있는 경우 다른 약제로 변경 권고 (2020년 ACR)
  • CARES 연구 : Febuxostat 의 사망율 증가가 보고됨.
  • FAST 및 후속 연구 : Febuxostat 이 심혈관질환 및 사망율과 관계 없다.
  • 국내연구에서도 allopurinol 과 febuxostat 의 risk 는 차이 없다.
• 부작용 : hepatic enzyme 증가, skin rash (5%), 심각한 피부 부작용은 드물다.

요산배설촉진제 (Uricosuric agent) : benzbromarone, probenecid(국내에서는 이용불가)

• Benzbromarone (25~50mg, 1일 1~2회) : 부작용이 적은 편, 신기능이 저하된 경우에도 작용, 간독성
• XO inhibitor 단독으로 요산조절이 잘 되지 않을 경우 병합사용 가능
• 고요산혈증의 원인이 요산 배설의 감소라는 것이 확인되며 + 신기능이 정상이며 + 신결석이 없는 60세 미만의 젊은 남자에게만 사용
• 충분한 수분섭취 + 소변량의 유지 (1.5L/day) 가 필요
• 저용량으로 시작하여 수 주에 걸쳐 서서히 증량

요산용해재 (Uricase) : Rasburicase, Pegloticase

통풍에서 요산강하치료 방법

• Uric acid 6 mg/dL 이하가 목표 (Tophi 가 동반되어 크기를 줄이고자 한다면 5 이하가 목표, 3 이하로 낮추는 것은 지양)
• 원칙은 allopurinol (50~800mg/day) 를 사용하여 순차적으로 용량을 증량하여 투여
• intolerable 하거나 목표 수치에 도달하지 못할시 febuxostat (40~80mg/day) 로 교체 가능
• Benzbromarone 을 병용가능
• 대부분 평생 약을 드셔야 하며, 식이요법 보다도 약물치료가 더 중요하다.

2022 KCR 통풍치료 진료지침

통풍 치료 가이드라인 요약(2023)