특별한 기저질환이 없는 젊은 여성 분, 출퇴근 길에 만원 지하철 안에서 장시간 서있다가 갑자기 어지럽고 울렁거리로 기운이 없다가 갑자기 의식을 잃고 쓰러졌다며 진료실로 오시는 분들이 많습니다. 대부분 검사를 해보면 특이 소견이 없는 경우가 많습니다. 대부분 미주신경성 실신이 그 원인입니다.
실신이란?
뇌로 가는 혈류가 일시적으로 감소하여 갑자기 의식을 잃고 쓰러진 후 특별한 조치 없이 저절로 의식이 회복되는 증상
미주신경성 실신이란? (vasovagal syncope, 심장신경성 실신)
심장의 부교감 신경에 의해 심장박동수가 줄어들고 말초혈관확장으로 인해 뇌로 가는 혈류가 감소하여 발생하는 실신입니다.
미주신경성 실신의 발생 원리
오랜 시간 서있는 경우 혈액이 하지 쪽으로 몰리게 되면서 일시적으로 심장으로 들어가는 혈액량이 부족해집니다. 심장에서는 이러한 상황을 감지하여 교감신경이 항진됩니다. 교감신경의 항진으로 인해 좌심실이 강하게 수축하는데, 이 과정이 너무 과도할 때 좌심실에 위치한 stretch 를 감지하는 수용체가 자극을 받고 이 신호가 뇌로 전달되면서 반사적으로 부교감 신경이 발동됩니다. 결과적으로 교감신경계 활성도가 저하되고 말초 혈관이 확장되어 혈압이 떨어지고, 심장박동은 느려집니다. 뇌로 가는 혈류도 일시적으로 감소하여 실신으로 이어집니다.
※ Bezold-Jarisch reflex
미주신경성 실신을 유발할 수 있는 환경
- 항고혈압제 복용 중 : beta bloker, vasodilator 등
- 빈혈 (급성, 만성)
- 일시적 혈장량의 감소 (헌혈, 이뇨제 사용, 심한 탈수, 염분 제한 등)
- 만성 질환 등에 의한 장기간의 안정
- 치과적 치료 (치료 중 발생되는 심혈관 허탈의 가장 흔한 원인)
- 주사, 채혈과 같이 통증을 유발시티는 상황
- 부동자세로 오래 서있는 경우
- 더운날 심한 운동 직후
- 식사 후, 음주 후, 배변, 배뇨, 기침 등의 특정 상황
- 감정적 스트레스 상태
- 하체쪽으로 원심이 작용되는 비행
- 임신 (바로 누웠을 때 발생, 옆으로 눕거나 일어서면 호전)
미주신경성 실신의 증상
- 전구증상 : 식은땀, 메스꺼움, 오심, 구토, 호흡곤란, 무력감, 하품, 상복부 불편감, 시야 흐려짐, 두통 등의 증상이 실신하기 전 수 초에서 수 분 사이에 발생합니다. (90% 정도 발생한다는 보고) 이 짧은 시간에 바로 주저 앉거나 머리를 낮추지 않으면 실신하게 됩니다.
- 실신 : 의식을 잃고 쓰러지면서 외상을 입을 수 있습니다. 대체로 수 초 내로 의식을 회복합니다. 드물게 혈압 저하가 심하고 심정지가 오래 지속되어 뇌에 허혈 상태가 심하다면 사지 경련이 발생할 수 있습니다. 이 경우에 뇌전증으로 오해할 수 있습니다.
- 실신 후 회복 : 의식을 스스로 회복 한 후 뇌전증과는 달리 의식 혼돈 상태는 없습니다.
미주신경성 실신일 가능성이 높은 진단적 키포인트
- 특정 흥분 상태의 상황 (화장실, 장시간 기립, 음주, 통증, 운동 등) 에서 발생
- 전구 증상을 분명히 기억
- 실신 후 수 초 내로 스스로 의식을 회복
- 얼굴이 창백해지고 손발이 차가웠다는 주변인의 표현
미주신경성 실신의 진단
- 특별한 검사 없이 실신 전후 병력 청취 만으로도 진단이 가능
- 진단이 분명하지 않을 경우 기립경사검사를 시행해 볼 수 있습니다.
- 1형 : 복합적 (심박수와 혈압 저하), 대부분의 미주신경성 실신
- 2형 : 심박수 저하, 혈압은 이차적으로 저하
- 3형 : 혈압 저하, 심박수는 크게 저하되지 않음
미주신경성 실신의 치료
- 안심시키기 (위험한 질병이 아니다.)
- 예방교육
- 실신을 유발할만한 특정 상황 피하기
- 전구증상 느끼는 즉시 눕거나 쪼그려 앉아 가능한 머리를 낮추기
- 증상이 호전되더라도 바로 일어서지 말고 10분 정도 기다렸다가 일어서기
- 오래 서있는 경우 다리 운동, 압박스타킹 착용
- 약물치료
- Midodrine 을 사용해 볼 수 있지만, 효과 입증은 안된 상태 (IIb)
- 영구심박동기 : 제한된 경우에 선택
- 기립경사훈련 : 효과 입증은 안된 상태