만성변비의 정의
만성 변비는 배변 횟수의 감소뿐 아니라 단단한 변, 불완전 배변감, 배변할 때 과도한 힘주기, 항문 폐쇄감, 배변을 유도하기 위하여 수지조작이 필요한 경우 등으로 정의한다.
- Primary constipation
- Normal transit constipation
- Slow transit constipation
- Functional defectaion disorder
- Secondary constipation
- Endocrine / Metabolic diseases (e.g. DM)
- Neurologic disorders (e.g. Parkinson’s disease)
- Drugs (e.g. Opioids, CCBs, NSAIDs)
Bristol Stool Form Scale
- Type 1: separate, pellet-like hard lumps that are hard to pass
- Type 2: lumpy, sausage-shaped stool
- Type 3: sausage-shaped stool with cracks on the surface
- Type 4: sausage-shaped stool but smooth and soft (like a snake)
- Type 5: blobs that are soft and pass easily
- Type 6: mushy stool in the form of fluffy pieces and ragged edges
- Type 7: entirely liquid; no solid pieces
실제로 Bristol stool form scale 과 colon transit time 과 연관이 있습니다. Bristol stool form scale 2.5점 정도가 delayed colon transit time 을 가장 정확히 예측할 수 있는 점수였습니다.
DRE (Digital rectal examination)
Dyssynergia 의 screening test 로 유용합니다. DRE 의 결과가 abnomal 하다면, physiologic test 를 시행해볼 수 있습니다.
만성변비와 대장암
한 연구에 의하면, 만성 변비가 있다고 해서 대장암의 발생률이 높지는 않았습니다. 그러나 만성변비에 위험증상 (빈혈, 혈변, 잠혈반응양성, 체중감소 등) 이 동반될 경우 대장암의 발생률이 증가했다는 보고가 있습니다. 따라서 만성변비와 함께 위험증상이 있는 경우 반드시 대장내시경을 시행해보아야 합니다.
만성변비에 사용하는 약물
만성변비 치료 알고리즘
Refractory constipation
만성변비에 대한 여러가지 약물치료를 적절한 용량, 적절한 기간 (최소 12주) 시행했음에도 효과가 없는 경우
Functional defectation disorder 의 진단
다음 항목 중 2가지 이상 해당될 때
- (1) Abnormal balloon expulsion test (BET, 풍선배출검사)
- (2) Abnormal anorectal evacuation pattern with manometry or anal surface EMG (Anorectal manometry, ARM, 직장내압검사)
- (3) Impaired rectal evacuation by image (Defecography)
Colon transit time (CTT)
Slow transit 인지, Normal transit 인지 구별하기 위해 시행합니다. 방사선 비투과표지자가 들어있는 젤라틴 캡슐 (콜로마크, kolomark) 을 연속된 3일 동안 일정 시간에 1개씩 복용하고 4일 또는 7일째에 단순 복부 X선 촬영을 하여 남아있는 표지자의 수를 세어 대장 통과시간을 계산하는 검사입니다. (4일법이 선별검사, 7일법은 중증도 반영에 유용)
검사 전 완하제의 복용, 관장과 좌약의 사용은 금하는 것이 좋고, 마약성 진통제, 항콜린제, 진경제, 위장관 운동에 영향을 주는 약제의 복용은 중지해야 합니다.
- Slow Transit constipation : 콜로마크가 대장 내 전체적으로 분포되어 있음
- Hindgut dysfunction : 콜로마크가 왼쪽 대장에만 모여있음
- Outlet obstruction : 콜로마크가 직장쪽에만 모여있음
만성변비의 치료
Step 1 : Lifestyle modification (Exercise, Water, Fiber)
섬유소(Fiber) 는 하루 20~35g 을 권장하는데, 그 권장량은 생각보다 많은 양입니다. (토마토 10개, 딸기 50개, 사과 20개, 귤 100개 등) 섬유소가 많은 음식으로 건대추, 그린키위, 말린자두 (프룬), 배, 사과 (껍질 포함) 등이 있습니다. 과일은 껍질을 같이 드시는 것이 좋습니다. 떫은 맛이나는 과일 (감, 덜익은 바나나) 는 탄닌이 많이 함유되어 있는데, 피하는 것이 좋습니다.
경도의 변비 (Normal transit constipation) 에는 섬유소 섭취가 도움이 되나 심한 변비에는 효과가 없습니다. 심한 서행성 변비 (slow transit constipation) 이나 outlet obstruction, 분변매복 (fecal impaction), 약물에 의한 변비 등에서는 섬유소 섭취가 오히려 증상을 악화시킬 수도 있습니다.
대변이 많이 쌓여있는 경우 (fecal stasis) 식이섬유를 증량했을시 복통, 복부 팽만감이 유발될 수도 있습니다. 따라서 갑자기 식이섬유를 늘리기보다는 서서히 늘려가는 것이 좋습니다.
커피 같은 카페인이 포함된 음료와 술은 탈수를 유발하여 변비를 더욱 악화시킬 수 있습니다.
Step 2 : Traditional laxatives (Osmotic, Bulking, Stimulant)
Bulking agent
물을 끌어당겨 대변의 부피를 늘리고 부드럽게 만드는 약입니다. 식이섭취가 부족한 환자에게 사용하면 효과가 좋습니다. 다만, 심한 서행성 변비 (slow transit constipation) 이나 outlet obstruction, 분변매복 (fecal impaction), 약물에 의한 변비 등에서는 이러한 약제 사용이 오히려 증상을 악화시킬 수도 있습니다. 변 정체가 심할 경우 osmotic agent 를 먼저 사용하는 것이 좋습니다. 충분한 물과 함께 섭취해야 하며, 부작용이 거의 없으나 효과가 느린 것이 단점입니다. (12~72시간)
- Agio granule (수용성 fiber) : 1~2P qd 저녁식후
- Sylcon : 2T qd or qid (최대 8T/day)
Magnesium salt
약가가 저렴하면서 쓰기 쉽고 부작용이 적으며 빠르게 작용하여 (0.5~3hr) 널리 사용되고 있는 약입니다. 다만 신기능이 저하된 만성콩팥병 환자에서는 고마그네슘혈증을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다. (Mg 가 모유로 분비되며, 태반도 통과하므로 주의)
Nonabsorbable carbohydrate
배변 횟수가 증가되며 대변이 부드러워지는 효과가 있습니다. 비교적 천천히 작용하는 약제 (24~48hr) 입니다. 다만 특유의 맛과 복부팽만감, 트림 등으로 복용하기 꺼려할 수 있습니다. 전신으로 흡수되지 않아 임산부, 모유수유, 노인, 당뇨 등에도 안전하게 사용할 수 있습니다. 장기간 사용에도 비교적 안전합니다.
- Duphalac-Easy syr. (Lactulose) : 1일 1회 아침식사전 복용, 최대 45mL/day
- Potalac pow. (Lactitol monohydrate) : 성인 1P qd
Polyethylene glycol (PEG)
배변 횟수가 증가되며 대변이 부드러워지는 효과가 있습니다. 비교적 천천히 작용하는 약제 (1~4일) 입니다. 다만 듀파락과 다르게 가스형성이 거의 없어서 tolerable 합니다. 전신 흡수도 거의 없으며 장기간 사용에도 안전한 편입니다. 전해질 이상, 탈수 등의 위험도 적어 신기능 장애, 심부전 환자에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다. (듀파락 보다 효과와 부작용이 우월)
- Forlax pow. (폴락스산)
- Mirax pow. (마이락스산)
- Movilax pow. (모비락스산)
Stimulant agents
- Anthraquinones : Senna (onset : 1~3hr), Cascara, Aloe
- Diphenylmethanes : Bisacodyl (onset : 6~12hr), Sodium picosulfate
자기전 공복 투여가 원칙입니다. 장기간 사용시 안전성에 대한 데이터가 부족한 상황으로 다른 변비약에 효과가 없을 때 단기간 사용하는 것이 권장됩니다. 설사, melanosis soli, 전해질 이상 (hypokalemia, protein-losing enteropathy 등) 의 부작용이 생길 수 있으므로 주의해야합니다. 간기능, 신기능에 따라 용량을 감량할 필요는 없습니다.
Step 3 : Novel drugs (Enterokinectics, Secretagogues)
Prucalopride
Prucalopride 는 Selective 5-HT4 agonist 입니다. 기존 약제에 효과가 없을 경우 사용해 볼 수 있습니다. (레졸로정) 비교적 빠르게 작용합니다. 3시간 이내에 최고 농도에 도달하며, 반감기는 24~30시간입니다. 신장으로 배출되는 약입니다. 24개월까지 안전하게 사용 가능합니다.
용량은 65세 이하에서 하루 2mg qd 가 기본용량입니다. 용량을 증량한다고 해서 효과가 더 나타나지는 않습니다. 65세 이상, 중증 간기능 장애 (CTP class C), 중증 신기능 장애 (GFR < 30) 일때는 용량을 하루 1mg qd 로 감량하여 사용합니다. 임신, 모유수유, 투석환자, 장 천공, 정 협착, 심한 장의 염증 등에서는 금기입니다.
가장 흔한 부작용으로 두통이 있습니다. 그 외 오심, 설사, 복통 등의 부작용이 생길 수 있으며, 24시간 이내에 주로 발생하고 이 후 줄어드는 경향이 있습니다. 심혈관계 부작용은 보고된 바 없으나, 과거 비슷한 기전의 Cisapride, Tegaserod 등의 약제가 QT prolongation 및 부정맥으로 시장에서 퇴출되었기 때문에 부정맥 환자에서 조심스럽게 사용할 필요가 있습니다. 또한 acute tubular necrosis 발생 사례도 보고된 바 있습니다.
Lubiprostone
상품명 amitiza (아미티자) 로 출시가 되었습니다. 소장의 Type2 Cl channel 을 활성화시켜 Cl 이온이 소장 내부로 이동, 삼투압 증가로 수분 저류를 일으켜 변비를 호전시키는 약입니다. 장내 수분을 끌어당겨 장 운동성을 개선하고 배변을 용이하게 합니다.
24ug 을 하루 2회 복용하며, 만성 특발성 변비, opioid 유발변비에 허가되어 사용할 수 있습니다. 가장 흔한 부작용은 구역입니다. 최대 9개월 투여에서도 장기 안정성을 확보했고 고령, 신장애 환자에게도 처방이 가능합니다.
Step 4 : Local therapy (Enema, Suppositaries)
Step 5 : Surgery (Slow transit)
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