최근 바뀐 결핵진료지침 5판 (2024) 에서 결핵의 진단 파트에 대해 알아보겠습니다.
항산균 도말검사
결핵균은 항산균 (acid fast bacilli, AFB) 입니다. 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)은 호기성 간균으로 세포벽에 지방화합물이 많아 염료가 잘 침투하지 못합니다. 따라서 염료를 석탄산과 혼합해야 균을 염색할 수 있습니다. 그러나 일단 염색된 균의 염료는 산으로도 탈색되지 않아 항산균 이라고도 불립니다.
폐결핵이 의심되는 환자는 최소한 2회 가능한 3회의 객담 검체(즉석 및 집에서 아침 식사 전 채담, 1차 객담수집은 즉석 채담하는 것을 원칙)를 수집하여 도말 및 배양검사를 시행합니다. (집에서 받은 객담을 바로 가져올 수 없는 경우에 한해서 냉장고 보관, 객담통은 햇빛에 노출되지 않게 객담통을 종이에 싸서 내원) 폐외 결핵의 경우 결핵이 발생한 부위에서 검체를 채취하는 것이 원칙입니다.
객담 배출이 어려운 경우 유도객담(induced sputum)이나 기관지내시경 검사를 시행할 수 있습니다. (소아의 경우 위세척술을 통하여 검체 획득 가능)
결핵균뿐만 아니라 비결핵 항산균(nontuberculous mycobacteria, NTM)도 양성으로 나올 수 있습니다. 따라서 도말 양성이지만 TB PCR이 음성인 경우는 비결핵 항산균을 의심해야 합니다.
항산균 배양검사
결핵을 확진하기 위한 가장 중요한 검사입니다. 매우 적은 수의 세균만 존재하더라도 검출할 수 있는 민감도가 높은 방법입니다. 배양검사를 통해 결핵을 확진하고 항결핵제에 대한 감수성 검사를 시행 할 수 있습니다.
고체배지 배양법은 전통적인 방법이나 3~8주의 오랜 시간이 걸리는 단점이 있습니다. 최근에는 상품화된 액체배양 시스템이 활용되고 있습니다. 액체배지의 경우 2주 정도가 지나면 결핵균의 배양 여부를 알 수 있습니다. 그러나 고체배지에서만 결핵균이 자라는 경우도 있으므로 배양검사의 민감도를 높이기 위하여 고체배지와 액체 배지를 동시에 이용하는 것을 권고합니다.
결핵균 분자진단검사
결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)의 특정 염기 서열을 증폭하여 확인하는 검사 입니다. 상대적으로 비용이 많이 들지만 민감도와 특이도가 매우 높고, 결과를 얻기까지의 시간이 짧은 장점이 있습니다. 따라서 결핵이 의심되는 모든 환자에서 결핵균 핵산증폭검사를 시행해야 합니다.
다만, 위양성의 가능성도 있기 때문에 결핵이 의심되지 않는 경우 핵산증폭검사를 시행하는 것은 권고하지 않습니다. (죽은 균도 PCR 에서 양성이 나올 수 있음.)
폐결핵이 의심되나 도말 결과가 음성인 환자에서 결핵균 핵산증폭검사를 시행하여 결과가 양성이면 결핵으로 진단할 수 있습니다. 그러나 PCR 결과가 음성이라면 폐결핵을 진단에서 배제할 수는 없습니다.
항산균 도말 양성을 보인 검체에서 결핵균 핵산증폭검사가 음성이면 비결핵 항산균을 의심할 수 있습니다.
최근에는 실시간 중합효소연쇄반응 (이하 real-time PCR) 방법이 주로 사용되고 있습니다. 이러한 방법에는 다음과 같은 검사 종류가 있습니다.
- (1) 통상적인 real-time PCR
- (2) Xpert MTB/RIF
- 자동화된 real-time PCR 검사시스템으로 DNA 추출, 유전자 증폭 그리고 판정이 통합되어 검사 과정이 단순하고 검체 채취 후 약 2시간 내에 결과를 확인할 수 있습니다. 검체를 바로 검사 키트에 적용하여 손쉽게 검사할 수 있으며, 개개의 검체를 바로 검사하여 신속하게 결과를 보고할 수 있다는 측면에서 매우 유용합니다. 다만 통상적인 real-time PCR 에 비해 비용이 비쌉니다.
- (3) Xpert MTB/RIF Ultra
- 기존의 Xpert에 비해 민감도를 보완한 제품입니다.
- Xpert Ultra(민감도 90.9%, 특이도 95.6%)
- Xpert(민감도 84.7%, 특이도는 98.4%)
- 결핵균의 존재와 리팜핀 내성 여부를 동시에 검사할 수 있어 결핵환자 발견과 다제내성결핵 진단에 모두 사용될 수 있습니다.
- 다제내성 결핵의 정의 : 리팜핀과 이소니아지드에 모두 내성을 보이는 결핵
- 국내에서는 리팜핀 단독내성 결핵이 매우 드물어 Xpert/Xpert Ultra 검사에서 리팜핀 내성은 추후 약제감수성검사에서 확인될 때까지 다제내성결핵으로 간주하는 것이 바람직합니다.
폐결핵의 진단 과정
호흡기 증상으로 내원한 환자가 폐결핵 의심될 경우 : 흉부X선 검사 + 객담 항산균 도말(AFB stain) + 객담 배양검사(TB culture) + Xpert TB/RIF (혹은 TB PCR)
AFB stain positive + TB PCR postive
: 폐결핵으로 진단, 치료 시작
AFB stain positive + TB PCR negative
: NTM 으로 잠정 진단, 추후 NTM culture 여부를 확인, 균동정 검사 시행
AFB stain negative + TB PCR positive
: 폐결핵으로 진단, 치료 시작
AFB stain negative + TB PCR negative
: 도말 음성 폐결핵으로 진단하여 결핵 치료 중인 환자에서 culture 결과가 양성인 경우 결핵으로 확진 가능. (culture 가 음성이더라도 결핵 치료로 임상 증상 및 방사선학적 소견이 호전을 보이면 진료의사가 임상적으로 판단하여 배양 음성 폐결핵으로 최종적으로 진단할 수 있다.)
- 도말 음성 폐결핵 : 환자의 임상증상 또는 방사선학적 소견에서 폐결핵이 의심되지만, 객담 도말 검사와 Xpert MTB/RIF 혹은 결핵균 핵산증폭검사가 음성이면서, 항결핵 효과가 없는 광범위 항생제 치료에 반응이 없고, 진료의사가 전기간의 결핵 치료를 시행하기로 결정한 경우를 도말 음성 폐결핵이라 정의
도말 음성 폐결핵의 진단 과정
- (1) 광범위 항생제에 대한 치료반응 살펴보기
- 퀴놀론과 아미노글리코시드 등의 항결핵 효과를 보이는 항생제를 제외한 광범위 항생제(broad-spectrum antibiotics)에 대한 치료반응을 살펴본 후 광범위 항생제에 반응이 있을 때에는 결핵치료를 하지 않고 배양 결과를 기다립니다.
- (2) 다른 검사 시행해보기
- 흉부 CT, 유도객담 검사, 기관지내시경 검사, 조직검사 등을 시행할 수 있으며 이러한 검사에서 활동성 결핵을 시사하는 소견이 있을 때 도말 음성 폐결핵으로 진단할 수 있습니다.
참고자료 : 결핵의 진단 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 항결핵제(결핵약)의 종류와 부작용 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 잠복결핵감염 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 2017 결핵진료지침(3판) 요약(1)
참고자료 : 2017 결핵진료지침(3판) 요약(2)