감염성 단핵구증의 원인
감염성 단핵구증은 잠복기가 30~50일인 급성 self-limiting disease 이며 EBV 의 초회 감염에 의한 림프구 증식 질환입니다.
Epstein-Barr virus (EBV) 는 infectious mononucleosis 원인의 90% 이상을 차지합니다. 나머지의 경우 cytomegalovirus (CMV), human herpesvirus 6 (HHV-6), toxoplasmosis, HIV, and adenovirus 등이 있습니다.
EBV 는 흔한 herpesvirus 종류로, 전세계 성인 인구의 90% 이상이 이미 감염되어 있습니다. 이 바이러스는 성공적으로 숙주에 적응한 바이러스 중 하나입니다. 숙주의 B림프구에서 천천히 자신을 복제하면서 증식하고 간헐적으로 침으로 분비되어 전파합니다.
개발 도상국에서는 3세쯤 되면 대부분의 소아가 항체를 가지고 있어 전형적인 전염성 단핵구증 환자를 보기가 어렵습니다. 하지만 선진국에서는 연령이 증가하면서 서서히 항체 보유율이 증가하고 성인 나이가 되어서야 거의 대부분 항체를 보유하게 됩니다. 소아에서 EBV 감염은 보통 무증상이거나 가벼운 증상으로 진행됩니다. 이 후 평생 건강한 상태에서도 바이러스의 증식이 간헐적으로 발생하고 지속적으로 배출됩니다. 때때로 면역 상태에 따라 감염이 일어날 수 있습니다. EBV 의 감염은 보통 감염환자의 침 분비물의 접촉을 통해 확산되며 드물게 수혈을 통해서도 전파될 수 있습니다.
17세~25세의 청소년이나 성인에서 EBV 초회 감염은 약 50%에서 증상을 동반하고 감염성 단핵구증(infectious mononucleosis)으로 나타날 수 있습니다. 대부분의 증상은 2~4주면 좋아지지만 20% 가량의 환자는 1달 이상 인후통이 지속되기도 합니다.
감염성 단핵구증의 증상
- classic triad : fever, pharyngitis, cervical lymphadenopathy
감염성 단핵구증은 목이 아파 내원한 환자 중 약 1% 미만을 차지합니다. 비전형적인 열과 오한, 피로감이 prodromal symptom 입니다. 임상적으로 발열, 인두염, 경부 임파선 종대 이 3가지 증상 (classic triad) 이 있을 때 감염성 단핵구증을 의심해보아야 합니다. (98%) 보통 upper anterior cervical chain 에 국한하여 경부 임파선 종대를 보이는 세균성 편도염과 달리 감염성 단핵구증의 경우 양쪽 anterior, posterior triangle 에 주로 나타납니다.
또 다른 흔한 증상으로 palatal petechiae (25~50%), Splenomegaly (8%), hepatomegaly (7%), jaundice (6~8%) 등이 있습니다. 일시적으로 간효소 수치의 상승이 있을 수 있는데, 특히 AST 와 ALT 의 상승이 두드러지고 대게 20일 이후에 정상화 됩니다. (80~90%) (드물게 비장비대로 인해 비장이 파열되어 출혈, 쇼크가 발생 할 수도 있습니다.) 피부 발진은 3~15% 에서 나타날 수 있는데, ampicillin 을 투여 받은 환자는 80%까지도 발진이 나타날 수 있다. (아래 내용 참조)
편도의 whitewash exudate 를 확인하면 좀 더 감염성 단핵구증을 구별하는데 도움이 됩니다. 일반 세균성 편도염의 경우 speckled exudate 를 보이고 바이러스 성 편도염의 경우 erythema 를 보이기 때문입니다.
감염성 단핵구증의 합병증
- 비파열 (splenic rupture) : 가장 심각한 합병증, 자연적 또는 외상 후 파열되어 심한 복통을 동반합니다. 발병 2주 내에 주로 발생되나 매우 드물게 발생합니다.
- 신경계 합병증 : 뇌수막염, 뇌염, 길랑바레 증후군
- 심근염 및 사이질 폐렴
- 혈액학적 합병증 : 용혈성 빈혈, 혈소판 감소, 자반병 및 재생불량성 빈혈
- 기도 폐쇄 (극심한 편도 비대, 후두부 종창으로 인한 기도 폐쇄 발생)
- 지속적 중등 또는 치명적 감염
감염성 단핵구증의 진단
확실한 진단이 필요하다면, Hoagland criteria 를 사용해 볼 수 있습니다. (아래 표 참조) 진단은 heterophile antibody (monospot) test 로 확진할 수 있습니다. 물론 monospot test 또한 증상 첫 1주일, 성인환자에서는 25%까지도 위음성이 나올 수 있습니다. 감염성 단핵구증이 무조건 확진이 필요한 질환은 아니지만, specific antibody test 또한 가능합니다.
Hoagland’s criteria for the diagnosis of infectious mononucleosis
- At least 50% lymphocytes
- At least 10% atypical lymphocytes
- In the presence of fever, pharyngitis, and adenopathy
- Confirmed by a positive serologic test
발병 초 2주동안 백혈구 증가를 보이는데, 이 중 50% 는 림프구이며 약 20% 는 비정형 림프구 입니다. (정상 림프구보다 크며, Vacuolated cytoplasm 과 Elongated, indented nucleus 에 굵은 염색질이 나타납니다.)
Heterophil antibody (Paul-Bunnell test, Davidsohn-Henry test, 이종항체반응)
양의 적혈구를 응집시키는 이종 항체를 검사합니다. 말의 적혈구는 양보다 민감도가 높아 발병 초기나 말기에 낮은 혈청치를 보일 때 도움이 됩니다. 이종항체가 나타나는 기간이 짧으므로 반복 검사가 필요한 경우가 있습니다. monospot test 는 간편한 슬라이드 검사법 입니다. 4세 이하의 소아에서는 항체가가 낮아서 위음성으로 나타날 수 있습니다.
EBV 특이 항원에 대한 항체 검사
임상적으로 EBV 감염이 의심되나 atypical lymphocytes 소견이 없거나 monospot test 에서 음성인 경우 EBV 에 대한 특이 항체를 검사해볼 수 있습니다.
- (1) VCA (Viral capsid antigen) 에 대한 IgG : 발병초에 나타나며, 이미 최고치를 보인다. 항체가는 평생 지속된다.
- (2) VCA (Viral capsid antigen) 에 대한 IgM : 의미있는 진단적 가치가 있으나, 혈청 내의 RA factor 로 인해 거짓 양성이 나올 수도 있다. 몇 개월간 지속되는 항체이다.
- (3) EA (Early antigen complex) : R (restricted) 와 D (diffuse) 의 두 성분으로 따로 측정되기도 한다. 바이러스 증식과 연관이 있으며, 감염 초기부터 나타나 6개월~수년 후에 사라진다.
- (4) EBNA (EB nuclear antigens) : 잠복감염 항원으로 이 항체가 가장 늦게 (증상 시작 후 3~4개월) 나타나 영구히 지속되기 때문에 이 항체의 존재 여부에 따라 EBV 초회 감염과의 감별 및 발생 시기를 알 수 있다.
감염성 단핵구증의 진단 알고리듬
감염성 단핵구증의 진단 알고리듬에 대해서는 다음 표를 참고하시면 됩니다.
감염성 단핵구증의 치료
보존적 치료
감염성 단핵구증은 바이러스 질환이기 때문에 충분한 휴식, 수분 보충, 진통제 및 해열제 등의 보존적 치료만으로도 대부분 회복됩니다. 무심코 ampicillin 을 사용한다면 90% 의 환자에서 fine macular rash 를 보일 수도 있습니다. 아마도 ampicillin 에 의한 특이 항체가 생겨 피부 세동맥 내에 immune complex 를 생성한 후 침착이 되어 나타나는 것으로 생각됩니다. (보통 경험적으로 세균성 편도염보다는 감염성 단핵구증의 증상이 더 심합니다.)
증상은 수 주간 지속되나, 증상이 호전된 후에도 체온이 지속적으로 상승하는 경우도 있고 피로감과 쇠약감을 호소하기도 합니다. 완전히 회복되기까지 수 주간의 시간이 필요할 수 있습니다.
항바이러스제 사용
Acyclovir 를 사용한 항바이러스 치료는 확실히 EBV 의 shedding 을 감소시킵니다. valaciclovir 나 ganciclovir 치료 또한 면역저하자나 중증의 환자들에게 좋은 결과를 보이긴 했으나, 현재 루틴한 항바이러스제 사용은 권고되지 않습니다.
스테로이드 사용
몇몇 초기 연구들은 스테로이드 사용이 이점이 있었으나 이 후에 나온 후속 연구들에서는 스테로이드 사용군과 대조군의 큰 차이는 없었습니다. 따라서 airway emergency (기도 폐쇄, 혈소판 감소, 용혈 빈혈, 경련 및 지속적인 발열 등의 합병증이 예상되는 경우) 상황에만 제한적으로 스테로이드 사용을 고려할 필요가 있다고 가이드 하고 있습니다. (그러나 실제 임상에서는 광범위하게 일상적으로 사용되고 있습니다.) 스테로이드로 인해 peritonsillar cellulitis, acute onset diabetes mellitus, 신경학적 후유증 등의 부작용이 발생했다는 보고도 있으므로 주의해야 합니다.
참고자료 : 전염 단핵구증 진단 (https://sondoctor.co.kr/79)
참고자료 : 홍창의 소아과