욕창은 피부가 단순이 빨갛게 변하는 경도의 증상부터 피부가 파여 근육이나 뼈가 노출될 정도로 심한 중증의 욕창까지 다양합니다. 70% 의 욕창 환자들이 65세 이상이며 욕창은 삶의 질을 크게 악화시키고 생명의 위협을 가할 수도 있는 병입니다. 이 글을 통해 욕창에 대해 자세히 알아봅시다.
욕창의 원인
욕창은 해당 피부에 압력이 계속 가해져서 생깁니다. 피부 압력으로 인해 피부 밑 모세혈관의 혈액공급이 제대로 되지 않으면서 조직은 산소와 영양 공급을 받지 못하게 됩니다. 이러한 외부 압력은 모세혈관으로 들어가는 세동맥의 압력보다 클 때 발생합니다. 대부분의 욕창은 엉덩이 (꼬리뼈), 뒷꿈치, 복숭아뼈에 생깁니다. (sacrum, heels, ischial tuberosities, greater trochanters, lateral malleoli)
(욕창은 영어로 pressure ulcer, decubitus ulcer, bedsore, pressure sore 등으로 표현 할 수 있습니다.)
욕창의 위험요인 (Risk factors)
욕창의 위험요인은 내부인자(intrinsic)와 외부인자(extrinsic) 으로 나눌 수 있습니다. 보호자는 자주 환자의 몸을 관찰하고 초기 단계에서 욕창을 확인하여 더 진행되는 것을 예방하는 것이 중요합니다. (가장 흔히 사용하는 욕창의 위험 예측 도구는 Braden scale 입니다.)
욕창의 예방법
혈류순환을 보존하기 위해 압력을 줄여주는 것이 주된 예방법입니다. 가장 이상적인 체위 변경 스케줄은 정해진 것이 없지만 경험적으로 결정해볼 수 있습니다. Agency for Health Care Policy and Research 에서는 침대에 누워있는 환자라면 매 2시간 마다 체위변경 (reposition) 해주는 것을 추천했습니다. 압력을 최소화 하기 위해 침대 머리는 30도 이상 세우지 말 것을 권고했습니다. 다만 흡인성 폐렴 예방이나 심부전 증상의 완화를 위해 상체를 세울 때는 최대한 작은 각도로 세울 것을 권합니다.
상체 힘이 있는 환자는 스스로 압력을 줄이는 체위변경을 할 수 있는데, 몇 가지 도구가 도움이 될 수 있습니다. 그 중 한 가지가 trapeze bar (아래 사진) 입니다.
또 압력 완화 장치를 사용하여 피부에 작용하는 압력을 줄이거나 분산시킬 수 있습니다. 모세혈관이 폐쇄되는 압력이 32mmHg 정도 되므로 이보다 더 낮춰야 합니다. 이러한 압력 완화장치는 정적인 장치와 동적인 장치로 구분해볼 수 있습니다.
정적인 장치로는 폼, 물, 젤, 에어매트리스 등이 있습니다. 동적인 장치는 전기 전원을 이용하여 반복하여 공기를 넣었다가 빼주는 방식으로 국소적 압력을 분산시킵니다. 아무래도 소음이 있을 수 있고 비싼 것이 단점입니다. 이러한 압력 완화 장치의 사용은 일반 병원 매트리스 대비 욕창의 발생 빈도를 60% 가량 감소시켰다는 보고도 있습니다. 정적인 장치와 동적인 장치 중 무엇이 더 좋은지는 아직 확실하지 않습니다. 동적인 장치는 환자 스스로 체위변경을 전혀 하지 못하거나 욕창이 잘 낫지 않을 경우 사용을 고려해볼 수 있겠습니다.
다른 장치로는 의자 쿠션, 베게, 삼각베게 (foam wedges), 무릎 뒤에 받치거나 뒷꿈치 욕창을 방지하는 쿠션 등이 있습니다. 도넛 쿠션 (ring cushion) 의 경우 국소적인 압력점이 생기므로 사용하지 않는 것이 좋습니다.
욕창을 예방하는 다른 방법으로는 영양과 피부를 관리하는 방법이 있습니다. 영양부족과 욕창과의 관계가 완전히 일치하는 결과가 나온 것은 아니나, 영양을 보충하고 피부 보습제를 사용하는 것은 욕창을 예방하는데 합리적이라고 생각됩니다.
욕창의 단계와 평가
먼저 욕창의 개수, 위치, 크기 (길이, 폭, 깊이) 를 파악합니다. 또 삼출액이 나오는지, 악취가 나는지, 샛길(sinus tracts) 이 있는지, 괴사 또는 가피가 형성되었는지 (eschar formation), 터널링이 있는지, 감염이 있는지, 회복 중인지 (granulation and epithelialization), 경계부는 어떤지 평가를 합니다. 가장 중요한 것은 각각의 욕창의 단계를 결정하는 일입니다. (아래 그림 참조)
피부 색이 어두운 사람은 1단계 욕창이 단지 붉거나 파랗거나 보라색으로 보일 수 있습니다. 욕창이 가피로 덮혀있어 바닥까지 드러나지 않은 경우 정확한 단계를 모를 수 있습니다. 처음에 검고 얕게만 보였던 욕창인데, 가피를 제거한 후 다시 보니 근육까지 드러나있어 깜짝 놀라는 보호자분들이 종종 있습니다. 또한 욕창이 생기거나 회복될 때 단계를 건너뛰지 않습니다.
욕창의 단계 (stage)
영양 평가
사실 충분한 영양보충이 욕창 회복에 중요한 요인이라고 보기에 아직 논란의 여지가 있고 근거가 제한적이지만 여러 전문가들의 의견 및 몇 가지 observational study 상 욕창 회복에 있어 영양은 중요합니다. 욕창이 있는 환자의 영양 상태가 어떠한지 평가하는 몇 가지 방법이 있습니다. 아래 항목은 단백질-칼로리 영양부족의 표지로 활용될 수 있습니다.
- 의도하지 않은 체중 감소 : 이전 30일 동안 5% 이상 또는 이전 180일 동안 10% 이상 체중 감소
- 표중 체중의 80% 무게보다 체중이 더 적을 때
- 혈청 알부민 수치가 3.5 g/dL 미만일 때
- Prealbumin 수치가 15mg/dL 미만일 때
- Transferrin 수치가 200mg/dL 미만일 때
- 림프구 수가 1500/mm3 미만일 때
※ 표준체중 계산 : https://medcalc.co.kr/17
경구로 섭취하는 영양이 부족할 경우 경장영양을 시도하거나 혈관으로 영양을 보충하는 방법도 고려해 볼 수 있습니다. 단백질, 비타민 C, 아연 보충제도 사용해 볼 수 있습니다.
욕창의 치료
치료의 기본적인 요소에는 다음과 같은 내용이있습니다.
- 피부가 받는 압력을 완화시킨다.
- 괴사 조직은 제거한다. (debridment)
- 상처를 깨끗이 한다.
- 세균의 집락을 조절한다. (bacterial load and colonization)
- 알맞은 욕창 드레싱 방법을 선택한다.
욕창의 단계별 치료 요약
- 1단계 욕창 : protective dressing 등의 보존적 치료
- 2단계 욕창 : 습윤드레싱 (Transparent film 등의 재료 사용) 및 상처 세척
- 3~4단계 욕창 : Hydrogel, foam, alginate 등을 사용해 습윤드레싱 및 흡습드레싱 (absorbent dressing) 을 시행하며 필요시 수술을 고려. 드레싱 할 때마다 상처를 세척 → 2주 뒤에도 호전이 보이지 않으면 국소 항생제 연고(크림) 도포 추가 → 2~4주 뒤에도 호전 없을 시 (또는 연조직염 혹은 패혈증 동반시) tissue culture 시행, 골수염 의심, 전신 항생제 사용
- 3~4단계 욕창에서 괴사조직이 보일 때 : debridement 시행
압력 완화 장치의 경우 예방적인 목적으로도 사용되지만, 욕창의 치료 목적으로도 사용합니다. 정적인 장치의 경우 독립적으로 스스로 체위 변경이 가능한 환자분에게 유용하고 동적인 장치의 경우 욕창이 다발성으로 있거나 잘 낫지 않을 경우, 피부이식 수술 후, 정적인 장치가 효과가 없을 때 사용해 볼 수 있습니다. 특별히 선호되는 장치는 없습니다.
통증에 대한 평가도 중요합니다. 특히 드레싱을 교체하거나 체위변경할 때, 괴사조직을 제거하는 변연절제술 (debridement) 를 할 때 통증의 평가와 처치가 중요합니다. 욕창의 위험 요인이 많은 환자분들은 이미 통증을 느끼는 감각이 손상되었거나, 제대로 의사표현을 하지 못할 수도 있습니다.
죽은 괴사조직은 세균의 증식을 촉발하고 상처 회복을 더디게 하므로 제거해야 합니다. 가피가 제거되고 육아조직 (granulation tissue) 이 생성될 때까지 debridement 를 시행해야 합니다. 다만, 뒷꿈치 욕창이 안정적인 경우는 debridement 를 권장하지는 않습니다. Debridement 방법에는 여러가지 방법이 있습니다. (sharp, mechanical, enzymatic, and autolytic)
욕창의 상처부위는 드레싱을 교체할 때마다 깨끗하게 씻어내야 합니다. 35mL 짜리 주사기와 19G angiocatheter 를 사용하면 효과적인 수압이 나오면서도 안전하게 세척할 수 있습니다. 보통 생리식염수를 사용하는 것이 선호됩니다. 상처 부위를 소독제 (베타딘, 과산화수소, 아세트산 등) 로 씻어내는 것은 육아조직이 파괴될 수 있어서 피하는 것이 좋습니다.
습윤드레싱은 상처 주위를 촉촉하게 하여 상처 회복을 촉진시키고 autolytic debridement 에 사용할 수도 있습니다. 여러가지 드레싱 재료들이 개발되어 사용되고 있습니다.
- Transparent films : 효과적으로 수분을 유지해주고 partial-thickness ulcer 에 단독으로 사용가능하며, full-thickness ulcer 에는 hydrogel 이나 hydrocolloids 과 같이 사용 가능합니다.
- Hydrogels : 상처가 깊으나 삼출물이 많지 않은 경우 사용가능합니다.
- Alginates, Foam : 흡수력이 좋아 삼출물이 많을 경우 사용가능합니다.
- Hydrocolloids : 수분을 유지해주고 autolytic debridement 를 촉진하는데 유용합니다.
대변이나 소변에 오염되지 않도록 도뇨관이나 직장관이 필요할 수도 있습니다. 욕창은 세균이 colonized 되어 있기 때문에 욕창을 세척해주고 debridement 를 해줌으로써 세균의 집락 정도를 최소화 해줄 수 있습니다. 욕창 관리를 2~4주 가량 잘 해주었는데도 잘 회복되지 않는 경우 (욕창이 깨끗하다면) 실바딘 같은 항생제 크림(또는 연고)을 사용해 볼 수 있습니다. (최대 2주)
항생제 연고를 사용했음에도 잘 낫지 않거나 감염의 증거 (삼출물이 증가, 악취, 주변 부위 발적, 통증, 열감 등) 가 보일 경우 tissue culture 가 필요할 수 있습니다. 연조직염 (cellulitis), 골수염 (osteomyelitis), 균혈증 (bacteremia) 의 증거가 없다면, 전신 항생제는 추천되지 않습니다.
욕창은 회복하기 참 어렵습니다. 2단계 욕창의 경우 제대로된 치료를 6개월 정도 했을 때 70% 가 회복했습니다. 3단계 욕창의 경우 같은 기간 50% 만이 회복했으며, 4단계 욕창의 경우 30% 만이 회복했습니다.
3~4단계의 깨끗한 욕창인데 적절한 상처 관리에도 회복이 되지 않으며 수술을 해서 빠르게 상처를 덮었을 때 삶의 질이 좋아질 것으로 예상되는 환자들은 수술적 치료를 고려해야 합니다.
참고문헌 : Am Fam Physician. 2008;78(10):1186-1194
참고자료 : 장염인데 항생제 안써도 되나요?