최근 바뀐 결핵진료지침 5판 (2024) 에서 항결핵제 종류와 부작용에 대해 알아보겠습니다.
항결핵제의 종류와 특징
이소니아지드(isonicotinic acid hydrazide, INH, H)
- 결핵균 세포벽의 주성분인 mycolic acid의 합성을 억제, 살균작용
- 음식이나 제산제에 의해 흡수가 저해
- 성인은 하루 5mg/kg를 식전 1회 복용
- 신기능에 따른 용량 조정은 불필요 (간질환 환자에서 신중투여)
- 주요 부작용 : 간독성, 말초신경염
- 이소니아지드에 의한 말초신경염
- 피리독신 (신경전달물질 합성시 보조인자로 작용)과 경쟁적으로 작용하여 피리독신의 혈중 농도를 감소시키므로써 발생
- 임신과 분만, 영양실조, 알코올 중독, 노인, 간질 기왕력, 만성신부전, 당뇨병, HIV 감염 등에서는 발생이 증가
- 예방 방법 : 피리독신(10-50mg/day) 병용 투여
리파마이신(rifamycin) : 리팜핀(rifampin), 리파부틴(rifabutin), 리파펜틴(rifapentin)
- 가장 핵심적인 약제, 결핵균의 DNA 의존 RNA 중합 효소의 작용을 억제하여 RNA합성을 억제 (살균력+멸균력)
- 음식이나 제산제에 의해 흡수 저해
- 성인에서는 10mg/kg를 하루 1번 식전 투여 (식전 한 시간 혹은 식후 두 시간째 투여)
- 체액에 골고루 분포 : 객담, 소변, 땀, 눈물 등이 오렌지색으로 변할 수 있으며, 옷이나 콘택트 렌즈가 변색되기도 한다. (투여 전 미리 환자에게 설명 필요함.)
- 주로 간에서 대사, 담즙으로 배설, 일부 소변 배설 (빌리루빈과 경쟁하므로 초기 일시적인 빌리루빈 상승 가능, 이 후 대부분 정상으로 회복)
- 신기능에 따른 용량 조정은 불필요 (간질환 환자에서 신중투여)
- 약물상호작용 : cytochrome P-450 system을 활성화 시킴 (다른 약제의 대사 증가, 혈중 농도 감소)
- 리파부틴 : 리팜핀과 비교하여 효과는 비슷하나 cytochrome P-450 system의 활성화는 적게 유도하여 약물 상호작용이 적다. (항레트로바이러스 치료 중인 HIV 감염인, 장기이식환자 등에서 리팜핀보다 우선적으로 사용)
- 주요 부작용 : 오렌지색 체액, 위장 장애, 발열, 발진, 간독성 (담즙정체성 간염 패턴), 드물지만 혈소판 감소성 자반정, 급성 신부전, 쇼크 (이러한 부작용 발생시 즉시 약물 중단, 재투여 금지)
- 리파마이신으로 인한 피부 과민반응
- 피부 홍조, 소양증 및 발진이 약물 복용 2~3시간 후 발생하여 수 시간 지속
- 리팜핀을 계속 복용 시 대부분 점차 사라진다.
피라진아미드(pyrazinamide, PZA, Z)
- 산성 환경에서 천천히 증식하는 결핵균에 강력한 살균작용 (치료기간 단축)
- 약물 흡수는 음식물 섭취에 거의 영향을 받지 않음.
- 간에서 대사되고 대사산물은 신장을 통해 배설
- 신기능에 따른 용량 조정 필요 (간질환 환자에서도 신중투여)
- 성인은 하루에 한번 식전 또는 식후에 20-30mg/kg을 복용하며 최대 2,000mg까지 사용
- 주요 부작용 : 간독성, 관절통, 고요산혈증, 피부색 변화
- 피라진아미드로 인한 관절통
- 매일 복용한 사람의 40% 까지 발생하며, 요산 농도와 관련 없음.
- 어깨, 무릎, 손관절 등
- NSAIDs 사용하며 증상 조절
- 피라진아미드로 인한 고요산혈증, 통풍
- 피라진아미드의 대사물질이 요산의 신세뇨관 분비를 억제하여 혈중 요산 농도 상승
- 무증상일 경우 복용 지속, 통풍이 발생할 경우 복용 중단
- 피라진아미드로 인한 피부색 변화 (색소침착, 광선 과민증)
- 햇빛에 노출된 피부 부위가 검붉게 변할 수 있음.
- 직접적인 햇빛 노출을 피하고 자외선 차단제를 바른다.
- 약물 중단 후에도 지속될 수 있음.
에탐부톨(ethambutol, EMB, E)
- 핵심 약제에 대한 내성 획득을 방지하는 약제, 정균제
- 약물 흡수는 음식물 섭취에 거의 영향을 받지 않음.
- 신장을 통해 배설, 신기능에 따라 용량 조절 필요
- 성인에서는 하루 한번, 식전 혹은 식후에 15mg/kg을 투여
- 주요 부작용 : 시신경염
- 에탐부톨로 인한 시신경염
- 주로 양측성으로 나타남
- 시력 혼탁, 시력 감소, 중심성 암증, 적녹색맹 등의 증상
- 드물지만 시력 저하 없이 시야의 주변부 협착만 나타나기도 함.
- 용량과 투여 기간과 연관, 대부분 투약 2개월 이후에 발생 (드물게 초기에도 발생가능)
- 고용량(25mg/kg/day) 투여나 신장 기능 저하 환자에서 발생 위험이 증가
- 예후 : 조기에 에탐부톨 투약을 중지하면 대개 가역적, 진행되면 영구적인 실명 가능
고정용량 복합제 (튜비스, 튜비스투)
투약의 불편함과 투약 순응도를 개선시키기 위해 2012년 부터 국내에서 고정용량복합제가 사용되고 있다.
- 4제 고정용량복합제 (튜비스) 1정 : Isoniazid 75mg + Rifampin 150mg + Ethambutol 275mg + Pyrizinamide 400mg
- 2제 고정용량복합제 (튜비스투) 1정 : Isoniazid 150mg + Rifampin 300mg
감수성결핵 표준처방 방법
총 6개월 = 2HRZE / 4HR
흉부X선 영상에서 공동이 있으면서 AND 2개월 치료 후 시행한 객담배양 양성인 경우 재발률이 증가하므로 유지 치료 기간의 연장을 고려할 수 있다. (유지치료기의 3개월 연장, 치료 기간에 대해서는 개별 환자의 상황을 감안하여 신중히 결정)
항결핵제의 약물 상호작용
항결핵제 부작용 발생시 대처방안
위장장애
- 가장 흔하게 나타나는 부작용
- 증상이 경미하다면 복용방법을 바꾸거나 1주 정도 경과관찰
- 증상이 심하거나 (오심, 구토, 식욕저하 등) 지속될 경우 간기능 검사 시행
- 간독성이 아니라면 복용 시간대를 바꾸거나 위장약을 같이 투여 가능
간효소 수치 상승
- 항결핵제 복용 중 경미하게 간효소 수치가 상승하는 경우는 많다. 무증상이면서 간효소 수치가 정상 상한치의 5배 미만인 경우 항결핵제 유지하면서 경과관찰 가능
- 증상과 관계없이 ALT 가 정상 상한치의 5배 이상 증가하거나, 간염의 증상이 동반되면서 정상 상한치의 3배 이상 증가한 경우 즉시 간독성이 있는 항결핵제들의 투여를 중단
- HAV, HBV, HCV 검사 및 간독성 약제 조사, 음주력, 한약제 복용 여부 확인
- 이 후 ALT 수치가 정상 상한치의 2배 이하로 감소하면 한 가지 약제씩 항결핵제 재투여. (기존의 간질환이 있는 경우 ALT 수치가 거의 정상으로 된 후에 항결핵제 재투여 시도)
- 리팜핀이 간독성이 덜하면서 항결핵 효과가 좋으므로 리팜핀 먼저 투여 시도. (피라진아미드가 간염의 빈도가 가장 높음)
피부 발진
- 모든 항결핵제는 피부 부작용 유발 가능
- 피부 발진이 국소적이고 가려움이 동반한다면, 항결핵제 투여 유지하면서 항히스타민제 사용 (대부분의 경미한 발진은 저절로 호전됨)
- 발진과 가려움이 심할 경우 항결핵제 중단, 경구 항히스타민제 또는 주사 스테로이드제를 사용 가능
탈모
- 치료 후 첫 몇 달 동안 잠깐 경미한 탈모가 나타날 수 있는데, 이소니아지드와 관련이 있을 수 있으며, 치료 중단하면 증상이 호전될 수 있다.
소아청소년 항결핵제 용량
투석, 신기능 저하에 따른 항결핵제 용량
참고자료 : 결핵의 진단 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 항결핵제(결핵약)의 종류와 부작용 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 잠복결핵감염 [결핵진료지침 5판, 2024]
참고자료 : 2017 결핵진료지침(3판) 요약(1)
참고자료 : 2017 결핵진료지침(3판) 요약(2)