간농양 실제 환자 케이스를 손닥터 블로그에 기록하였습니다. (https://sondoctor.co.kr/1268) 이 환자를 만나고 얼마되지 않아 옛날 오랜 친구에게 연락이 왔었는데, 그간 안부를 묻던 중 그 친구도 최근에 간농양으로 입원했다고 말하길래 깜짝 놀랐습니다. 그 친구는 10일간 열이 38도씨 이상 올라서 참다참다 병원을 갔고 큰 병원으로 가보라고 하여 진단된 케이스였습니다. 은근히 간농양이 주변에 종종 있다는 사실을 확인하였습니다. 이번에는 간농양의 이론적인 내용을 간단히 살펴보겠습니다.
간농양이 생기는 원인
간은 2개의 혈관이 들어오는 장기입니다. 심장이 짜내는 혈액의 1/4 이 간동맥을 거쳐 간으로 유입됩니다. (산소를 공급받습니다.) 또 장을 거친 영양이 풍부한 혈액도 간문맥을 통해 간으로 들어옵니다. 이 혈액의 양도 많습니다. 그래서 장에 문제가 생길 경우 간문맥을 거쳐 간으로 세균이 침투 할 수 있습니다. 물론 간 세포 사이에는 Kupffer cell 이 있어 간을 지키고 감시하지만, 침투하는 세균의 양이 매우 많을 때에는 막을 방법이 없습니다. 혈류량이 많고 복잡한 간에 간 농양이 생기는 원인입니다. 물론 장 외 다른 곳에서 간으로 세균이 전파될 수도 있습니다. 복강 내 염증이 생겨 전파되거나, 근처 담도쪽 문제로인해 염증이 옮겨올 수도 있습니다.
간농양의 원인균
주 원인균은 Enterobacteriaceae 계열과 enterococci 입니다. 우리나라 및 아시아 국가에서는 K. pneumoniae 가 흔합니다. 보통 장이나 골반장기에서 유래한 균이기 때문에 여러가지 균이 혼재되어 있는 경우가 많습니다. 혐기성 균이 생각보다 많지는 않습니다. 혐기균 중에서는 B. fragilis 가 가장 많습니다. 면역 저하 환자에서는 Candida 에 의한 간농양도 생각해야합니다.
세균성 화농성 농양과 아메바성 농양
간농양은 세균성 화농성 농양과 아메바성 농양으로 나뉘는데, 증상만으로는 차이가 없습니다. 보통 농양을 배농하여 얻은 검체로 병원체를 확인하면 확진됩니다.
세균성 화농성 간농양의 특징
농양이 여러개 생기며 모양도 다양합니다. 작게는 수 mm 크기에서 수 cm 크기까지 다양합니다. 문맥에서 생긴 염증이나 담관염에서 상행하여 발생하거나, 전신적인 세균감염 등이 원인입니다. 균의 종류가 다양하게 섞여있는 혼합감염이 흔합니다. 주로 고령, 당뇨환자, 담석증 환자가 흔하며, 혈액검사상 검사상 백혈구 증가, 황달수치가 증가되어 보일 수 있지만 아메바성 간농양에서는 보통 정상으로 나타납니다.
아메바성 간농양의 특징
우리나라에서는 옛날에 흔했지만 최근에는 많이 드물어졌습니다. 아메바성 간농양은 보통 오렌지크기 정도로 둥글고 1개만 생깁니다. 간우엽의 위쪽 횡격막 가까운 쪽에 잘 생기는데, 이는 문맥의 혈류가 가장 많은 부분이기 때문에 그런 것으로 추측됩니다. 아메바성 간농양의 농은 색깔이 진한 초콜릿색을 나타내기 때문에 색깔만 보고도 대략 추정이 가능합니다. 아메바성 농양 중 장 아메바증을 겪는 환자 비율은 10~15%에 불과합니다.
30~50세 남자에서 흔하며 갑자기 오한, 발열로 시작 40도씨 이상의 고열이나고 밤에 땀이 심하게 납니다. 발열 외 다른 증상이 없을 수도 있습니다. 황달도 매우 드뭅니다. 식욕부진, 구역, 구토, 체중감소가 나타납니다. 통증은 우상복부에 있는데, 대체로 둔통, 때로는 예리하고 찌르는 통증이 나타날 수 있습니다. 횡격막에 가까우면 우측 어깨가 아플 수도 있습니다. 기침을 하거나 심호흡을 할 때 우측 흉통이 생기는 늑막통이 있을 수 있습니다. 간 좌엽에 농양이 생기면 명치부위에서 압통이 있는 부위가 생깁니다.
아메바성 간농양은 다른 장기로 퍼져 뇌, 폐, 늑막, 심낭 등에도 형성될 수 있습니다. 치료하지 않을 경우 완치되지 않고 증상이 없이 오랫동안 남아있을 수도 있습니다.
간농양의 증상
가장 흔한 증상은 발열입니다. 그런데 다른 증상이 없이 발열만 있는 경우가 많습니다. 따라서 원인이 분명치 않은 불명열(FUO)에서 진단이 되는 경우도 흔합니다. 실제 임상에서 복통이나 소화기 증상이 뚜렷하지 않습니다. 그래서 처음부터 간농양을 의심하기는 참 어렵습니다. 대체로 열의 원인을 확인하기 위해 CT 등의 영상검사를 하다가 얻어걸리는 경우가 대부분입니다.
열이나면서 다른 특징적인 증상은 없고 혈액검사상 간수치 (특히 AST, ALP) 가 살짝 오른 소견이 있다면 간농양일 가능성이 높습니다. 오히려 간수치가 매우 높게 올랐다면 간농양의 가능성은 적어집니다. 진단은 CT 나 초음파를 통한 영상학적 검사입니다.
간농양의 치료
배농으로 농을 제거하면서 항생제를 사용합니다. 배농하기 어려운 상황 (크기가 너무 작거나, 덜 익었거나 (캡슐이 덜 형성), 너무 여러개로 나뉘어져 있거나, 환자가 거부하는 경우) 에는 항생제만으로 치료하기도 합니다.
경험적 항생제는 보통 Ceftriaxone + Metronidazole 조합이 가장 무난합니다. 그 외 가능한 조합은 다음과 같습니다. 치료는 2~6주 정도로 잡습니다. 반응이 좋으면 경구로 전환할 수 있습니다.
- Beta-lactam/Beta-lactamase inhibitor + Metronidazole
- Beta-lactam + Aminoglycoside + Metronidazole
- Fluoroquinolone + Metronidazole
참고문헌1 : Hepatic Abscesses: Where Hepatology meets Infectious Disease (https://www.aasld.org/)
참고문헌2 : 유진홍 교수의 감염강의 42강
참고문헌3 : 복통의 진단학 (민영일, 정훈용 저)
참고자료 : 간농양 환자 케이스
참고자료 : 복통을 일으키는 중요한 지로한 6가지
참고자료 : 여러가지 질환별 간수치 상승패턴